Tratamento das Fraturas do Fêmur Proximal com Placa de Apoio Trocantérica associada ao DHS

Lauro C. Magalhães Filho2, Daniel Arruda Mello2, Mauricio Sugiyama Morita2, Richard Armelin Borger3, Marcelo Itiro Takano3, Rubens Salem Franco3, Rodrigo Morette Arantes3, Roberto Dantas Queiroz1

RESUMO

Os autores descrevem a técnica cirúrgica de osteossíntese com placa de apoio

trocantérica associada ao DHS para tratamento de fraturas transtrocantéricas. Apresentam

suas principais indicações e contra-indicações, descrição da técnica, assim como os

cuidados pós-operatórios e complicações relacionadas ao procedimento.

Descritores: Fratura Transtrocantérica / Cirurgia. Fixação Interna de Fraturas.

SUMMARY

The authors describe the surgical technique of trochanteric fractures with DHS

plus trochanteric stabilization plate. In this article, they present its main indications and

contra indications, technique’s description, post-operative care and complications related

to the procedure. Keywords: Trochanteric Fractures / Surgery. Fracture Fixation, Internal.

INTRODUÇÃO

As fraturas transtrocanterianas são responsáveis por aproximadamente 50% de

todas as fraturas do fêmur proximal, sendo mais comum nas mulheres devido às alterações

metabólicas no osso pós-menopausa. A idade média de incidência é de 66-76

anos(1), elevando o risco com o aumento da idade(2). Além disso, as fraturas no quadril

são causas comuns de morbidade e mortalidade na população idosa e são associadas

com consideráveis gastos em saúde na maioria dos países industrializados.(3) O principal

mecanismo de trauma nos pacientes idosos é a queda ao solo com impacto direto na

região lateral do quadril.(1)

As classificações mais utilizadas são: a de Evans (fig. 1) e a de Tronzo (fig. 2) que

baseiam-se na estabilidade pré e pós-redução, nas incidências anteroposterior e perfil;

sendo os critérios de instabilidade: traço subtrocanctérico, cominuição póstero-medial

e traço reverso.

A fratura transtrocanteriana deslocada é de tratamento iminentemente cirúrgico,

exceto nos pacientes sem condições clínicas adequadas, para promover uma saída precoce

do leito, diminuindo riscos de complicações pulmonares e circulatórias. Ao longo

do tempo, materiais de osteossíntese foram desenvolvidos, como placa de ângulo fixo,

parafuso dinâmico de quadril (DHS), hastes intramedulares(4) e a placa de apoio trocantérica

associada ao DHS (figura 3 e 4). O DHS tem sido usado como tipo de fixação

convencional para fraturas transtrocantéricas(5,6), constituindo o método de escolha para

o tratamento dessas fraturas, exceto nas com traço reverso(7,8,9). Porém, o sucesso do

tratamento depende de cinco fatores: qualidade do osso, tipo da fratura, obtenção da

redução e posicionamento do implante.(10)

 

 

INDICAÇÕES

A indicação para osteossíntese de fraturas transtrocantéricas com placa de apoio

trocantérica associada ao DHS é:

• Fratura com destacamento do trocânter maior

CONTRA-INDICAÇÕES

As contra-indicações para o procedimento são:

• Infecção ativa

• Falta de condições clínicas do paciente

• Inexperiência do cirurgião

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é colocado na mesa de tração sob raquianestesia. Inicialmente é imprescindível

a redução da fratura, por meio indireto com auxílio da radioscopia. Caso

não se consiga uma redução incruenta desejável, deve-se realizá-la de modo direto com

manipulação do foco de fratura após feita a via de acesso. Faz-se assepsia de todo membro

e colocam-se campos cirúrgicos estéreis. Realiza-se uma via lateral no quadril acometido,

com incisão na pele e subcutâneo, abertura da fáscia lata e acesso retrovasto lateral.

longo do colo do fêmur, utilizando o guia adequado do ângulo do DHS (figura 5). Com

cuidado, introduz-se o fio na cabeça femoral. Isto ajudará, posteriormente, na colocação

correta do fio guia no centro da cabeça femoral. Alinha-se o guia angular com o eixo

da diáfise femoral, colocando-o na lateral do fêmur. Insere-se um fio guia de 2.5 mm

através do guia angular, paralelo ao fio de anteversão e em direção ao centro da cabeça

femoral. O fio guia deve passar no eixo do colo do fêmur na visão em AP e em perfil,

devendo ser introduzido até o osso subcondral (figura 6). Mensura-se a profundidade

que foi inserido o fio guia com o dispositivo adequado e desconta 10 mm para fazer

a perfuração com o perfurador triplo (três diferentes calibres simultâneos – parafuso,

tambor e escareador para junção placa/tambor) (figuras 7 e 8). Utiliza-se o macho e insere

o parafuso adequado com movimentos de giro no sentido horário (figuras 9 e 10).

Antes de remover a montagem, alinha-se o cabo no mesmo plano da diáfise femoral.

Desliza-se a placa DHS para dentro do orifício, encaixando-a no parafuso deslizante e

assente a placa com o impactador (figuras 11 e 12).

Prenda a placa DHS na diáfise femoral com apenas um parafuso, através do segundo

furo DCP mais proximal (figura 13). Se necessário, modele a porção final da placa

de apoio trocantérica, em “forma de colher”, para ajustar no trocânter maior (figura 14).

Posiciona-se a placa acima do DHS, assegurando-se que esteja bem assentada e que o

orifício oval permita a colocação do parafuso de compressão final do DHS (figura 15).

Prenda o conjunto placa de apoio-DHS através dos orifícios remanescentes (figura 16).

Perfure com broca 3.2 mm com auxílio do protetor de partes moles. Mensure o tamanho

dos orifícios e coloque os parafusos equivalentes. Se desejar, coloque o parafuso

de compressão do DHS conforme a técnica padrão (figura 17). Fixação adicional deve

ser usada através dos orificios da porção em “forma de colher” da placa de apoio, com

parafusos esponjosos de 4.0 mm, fios de cerclagem ou cabos de cerclagem (figuras 18,

19, 20, 21 e 22) e a reinserção do glúteo médio com suturas.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

O paciente é autorizado a mobilizar o quadril precocemente e permanecer com

carga parcial no membro operado durante seis semanas. Após, um programa de treino de

marcha com carga total e força muscular progressiva é instituído.

COMPLICAÇÕES

As complicações possíveis são: infecção aguda (superficial ou profunda), pseudartrose,

trombose venosa profunda.

RECOMENDAÇÕES

• Usar mesa de tração.

• Obter uma redução adequada

• Durante a dissecção, deve-se tomar cuidado para evitar danos à vascularização

dos fragmentos ósseos.

• Posicionar o fio guia no centro da cabeça e no eixo do colo femoral.

• Respeitar o Índice de Baumgaertner.

• Fazer a fixação adicional com parafusos esponjosos de 4.0 mm, fios de cerclagem

ou cabos de cerclagem e reinserir o glúteo médio com suturas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of fractures. 3th ed. Philadelphia: J.B.Lippincott; 2006.

2. Alarcon T, Gonzalez-Montalvo JI, Barcena A, Saez P. Further experience of nonagenarians with hip fractures. Injury 32:555-558, 2001.

3. Boufous S, Finch CF, Lord SR. Incidence of hip fracture in New South Wales: are our efforts having an effect? Med J Aust 2004; 180:623–626.

4. Sakaki MH, Oliveira AR, Coelho FF, et al.: Estudo da Mortalidade na fratura do Fêmur Proximal em idosos. Acta Ortop Bras 2004; 12(4): 242-249.

5. Bolhofner BR, Russo PR, Carmen B. Results of intertrochanteric femur fractures treated with a 135-degree sliding screw with a two-hole side plate. J Orthop Trauma 1999; 13:5–8.

6. Shah MR, Aharonoff GB, Wolinsky P, Zuckerman JD, Koval KJ. Outcome after hip fracture in individuals ninety years of age and older. J Orthop Trauma 2003; S6–11.

7. Kyle RF, Cabanela ME, Russell TA, Swiontkowski MF, Winquist RA, Zuckerman JD et al. Fractures of the proximal part of the femur. Instr Course Lect. 1995;44:227-53.

8. Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures. II. Evaluation and treatment of intertrochanteric fractures. J Am Acad Orthop Surg. 1994; 2(3):150-6.

9. O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA, Broekhuse HM, Sabharwal S. Fixation of intertrocantheric hip fractures: Gammanail versus dynamic hip screw. A randomized prospective study. Can J Surg. 1995; 38(6):516-20.

10. Schwartsmann CR, Boschin LC. Quadril do adulto. In: Pardini Junior AG; Barros Filho T0E P,organizadores. Ortopedia e traumatologia – princípios e prática. 3a. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2003. p 990.