Cifoplastia no Tratamento das Fraturas Vertebrais por Insuficiência

Carlos Eduardo Gonçales Barsotti, Thiago Miller Santana Silva,
Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho, Francisco Prado, Jefferson Alves
Galves, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira

RESUMO
Os autores apresentam uma técnica de estabilização de fraturas patológicas da coluna vertebral através da injeção de cimento ósseo com uma cânula de dilatação que previne extravasamento para o canal medular.

INTRODUÇÃO
Fraturas na coluna vertebral são fonte comum de morbidade nos pacientes com osteoporose, doença metastática e mieloma múltiplo [1-3]. Localizadas principalmente na coluna torácica e lombar [4,5], essas fraturas freqüentemente resultam em dor intratável e dificuldade extrema para mobilização do indivíduo devido a perda de altura e deformidade vertebral [2,3,6]. Além disso, essas alterações funcionais e fisiológicas severas tem impacto negativo na função pulmonar do paciente, na capacidade nutricional, na qualidade de vida e psicologicamente. A literatura também ressalta o aumento do risco de novas fraturas, do número de hospitalizações e da mortalidade [1,3,6-8].

As opções de tratamento tradicionais, tanto clínicas como cirúrgicas, se provaram incompletas para esses pacientes. A fragilidade e comorbidades associadas com esses pacientes geram um risco cirúrgico elevado, fazendo com que a cirurgia aberta torne-se reservada aos pacientes com envolvimento neurológico [1,5,6]. Alem disso, o tratamento clínico de suporte (ex.; analgesia, repouso, coletes, radioterapia, hormônio, quimioterapia, bifosfonados e etc) mostra resultados variáveis e uma única abordagem isolada é geralmente ineficaz [1,6,9,10].

Nos últimos anos, as técnicas minimamente invasivas surgiram como uma alternativa atrativa pois reduzem o tempo de recuperação e o risco cirúrgico [1,5,11,12]. A Cifoplastia com balão (BKP) é um procedimento percutâneo usado para alivio da dor, restauração da altura vertebral e diminui as alterações biomecânicas causadas pela fratura, e por conseqüência, melhora qualidade de vida e função [12-14].

A Cifoplastia envolve a introdução de uma cânula no corpo vertebral com auxílio do intensificador de imagens, seguido da inserção de um balão inflável que é usado para elevar a placa terminal superior da vértebra. Assim, reduz a deformidade e cria uma cavidade no corpo vertebral na qual posteriormente será injetado cimento ortopédico de maneira controlada para preenchimento (polimetilmetacrilato, PMMA), minimizando o risco de extravasamento do cimento [12-14].

Revisões recentes mostraram que uso da cifoplastia é seguro e efetivo no tratamento de: fraturas osteoporóticas, lesões neoplásicas primárias e metastáticas na coluna [12,15,16]. Este artigo visa descrever a técnica cirúrgica usada na cifoplastia.

INDICAÇÕES
• Uma a três fraturas vertebrais por compressão de T5 – L5.
• Dor localizada no local da Fratura.
• No mínimo uma fratura com edema ósseo na RM.
• No mínimo uma fratura com 15% de acunhamento ou mais.
• Fraturas por osteoporose, mieloma múltiplo e metástase.

CONTRA-INDICAÇÕES
• Fratura do pedículo.
• Fratura com retropulsão óssea.
• Déficit neurológico.
• Dor radicular.
• Compressão medular.
• Alergia a PMMA.
• Lesão osteoblástica.
• Fratura indolor.
• Colapso > 80% em vértebras acima de T8.

PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO
No exame físico pré operatório é importante a avaliação neurológica do paciente para constatar a ausência de déficit nos membros inferiores ou radiculopatia, a localização precisa da dor no nível acometido (para preenchermos os quesitos necessários para a realização do procedimento).

O perfil do paciente tratado por fratura por insuficiência, seja por doença metastática ou por osteoporose, inspira cuidados intensivos na avaliação pré-operatória com anestesista.

Nosso grupo tem por rotina solicitar radiografia da coluna em frente e perfil para avaliar o grau de acometimento da vértebra alem da ressonância magnética para avaliação de edema ósseo e diagnósticos diferenciais.

O procedimento necessita ser feito no centro cirúrgico com instrumental adequado, mesa radiotransparente e intensificador de imagem.

TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é colocado na posição prona após inalação do anestésico e suplementação com narcóticos. A mesa deve ser radiotransparente para permitir a imagem no anteroposterior (AP) e perfil (P) do corpo vertebral envolvido.

Incisão de 0,5 cm é feita lateralmente aos pedículos da vértebra acometida. Um fio guia de 11 G (Jamshidi needle, Bone access 11-gauge Kyphon, Sunnyvale, CA) é inserido até a borda súpero-lateral do pedículo na incidência AP (2 horas na posição do relógio para direita e 10 horas para a esquerda) (Figura 1, 2). No perfil o guia é progredido até atingir a cortical posterior do corpo, verificando sempre se o fio não penetra na parede medial do pedículo no AP. Um guia de 2-mm é passado pelo fio, que é trocado por uma cânula de trabalho (Osteointroducer, Kyphon). Essa cânula é avançada pela parede posterior da vértebra. A biopsia óssea é obtida inserindo e balançando a cânula enquanto se aplica sucção com a seringa. Uma broca manual é inserida para criar o pertuito dentro da vértebra para a passagem do cateter do balão. Esse procedimento é repetido no lado contra lateral (Figura 1, 2, 3, 4).

O balão (Kyphon) é inserido (Figura 4 e 5). O balão tem 1,5 cm e suporta 4 ml de fluido. Cada balão tem 2 marcadores radiopacos, que têm que passar além da ponta da cânula de trabalho para assegurar o enchimento do balão. Os balões são inflados sob intensificação de imagem continua (Figura 6). Os critérios para parar de inflar os balões são: redução da fratura, balão violou algum limite ósseo, pressão maior que 300 psi, ou quando o balão atingir seu volume máximo. A pressão pode ser lida no manômetro do material e o volume na seringa. O cimento é preparado com 40 cc de Simplex P (Howmedica, Mahwahh, NJ), e 6g de sulfato de bário, alem de 10 ml de manômero líquido. Já dentro dos tubos de 1,5 ml, aguardamos o cimento ficar pastoso. Em seguida, ele atinge uma consistência em que ao ser empurrado para fora do tubo o cimento enrola-se em torno do mesmo. Os balões são esvaziados e removidos e o cimento com a consistência adequado é colocado na cavidade através de tubos de preenchimentos especiais (Bone void filter tubes, Kyphon) e empurrados com as mão vagarosamente (Figura 7,8). O volume de balão inflado e a aparência radiografica durante o preenchimento são os guias da quantidade de cimento a ser colocado. O volume total a ser colocado varia de 1 a 5 ml e é repetido do outro lado.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
Profilaxia com antibiótico é feita com cefalosporina de 2ª geração, trinta minutos antes do procedimento, na indução anestésica. Sendo um procedimento percutâneo não utilizamos dreno e o paciente é liberado no pós operatório imediato assim que autorizado pelo anestesista, sem restrições quando a mobilização, não necessitando de repouso mesmo em casa. O paciente é acompanhado no ambulatório nas semanas seguintes para avaliação de dor e da manutenção na altura da vértebra.

COMPLICAÇÕES
• Extravasamento de cimento.
• Novas fraturas nos níveis adjacentes.
• Fenômenos tromboembólicos.

RECOMENDAÇÕES
• Seleção criteriosa do paciente através de aspectos clínicos e radiográficos (RX e RM).
• Conhecimento do instrumental e da técnica operatória.
• Utilização do intensificador de imagem.
• Atenção na colocação da cânula dentro do pedículo.

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