Osteotomia Tibial Alta com o Auxílio do Sistema de Navegação

Rogério Teixeira de Carvalho1, Francisco Mendes Ferreira Neto2, Caetano Scalizi Júnior1, Pedro Gouveia Bastos2,Wolf Akl Filho3

1. Médico Assistente do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

2. Médico Estagiário do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

3. Médico Chefe do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

RESUMO

Os autores apresentam a técnica de osteotomia em cunha de adição, para correção

de deformidade em varo da tíbia, com o auxílio do sistema de navegação.

Descritores: Osteotomia, varo, joelho.

SUMMARY

The authors present the technique of open wedge osteotomy to correction of varus

deformity of the tibia with the aid of the navigation system.

Keywords: Osteotomy, varus, knee.

INTRODUÇÃO

A osteotomia para correção de deformidades dos membros está entre as mais antigas

cirurgias. Existem duas teorias sobre a razão pela qual a osteotomia tibial alta alivia

a dor na correção do eixo mecânico do joelho. O primeiro conceito propõe a hipótese

de que a osteotomia redistribui a carga que passa através da articulação do joelho, com

modificação associada da circulação sanguínea. A pressão venosa intra-óssea reduzida,

após o procedimento, aliviará a dor acumulada através do lado medial do joelho. A outra

teoria é mecânica, levando em consideração que o alívio da dor é obtido pela restauração

do alinhamento normal do joelho1.

A prevalência da osteotomia tem dimunuído com o passar do tempo, devido ao

sucesso da artroplastia total do joelho e a recente artroplastia unicompartimental. Apesar

desse declínio, a osteotomia permanece como um procedimento viável para pacientes

cuidadosamente selecionados com artrite e desvio de eixo2.

O sistema de navegação veio para tornar o procedimento mais preciso, executar a

cirurgia planejada no pre-operatório e diminuir as falhas no intra-operatório3,4.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

A osteotomia tibial alta (OTA), está indicada em pessoas com menos de 60 anos,

com osteoartrite e deformidade em varo menor que 150. A cirurgia não deve ser realizada

em joelhos com movimento limitado. Contratura em flexão maior que 100 e movimento

global menor que 900 contra indicam o procedimento, assim como dor difusa,

queixa de dor patelofemoral, meniscectomia no compartimento destinado a tranferência

de carga, doenças inflamatórias, instabilidade ligamentar moderada ou severa.

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

Durante o exame físico pré operatório, avaliar a marcha, amplitude de movimento,

estabilidade ligamentar.

Uma radiografia panorâmica com carga nas incidências anteroposterior e perfil

deve ser obtida para planejar a osteotomia. O eixo mecânico e eixo tibiofemoral devem

ser avaliados.

O alinhamento do joelho é avaliado pré-operatoriamente (fig.1 e 2). Depois que

o grau de deformidade em varo é conhecido, a cunha de osso a ser ressecada deve ser

determinada. A cunha de osso ou enxerto sintético é triangular com base localizada na

cortical medial.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é colocado em posição supina sobre uma mesa radiotransparente, sob

anestesia peridural. É realizado assepsia, colocação padronizada de campos estéreis.

O navegador (OrthoPilot® Aesculap®) a 1.7-2.1m do joelho afetado e são fixados os

transmissores no fêmur à 450 e na tíbia à 900 com o seus respectivos eixos reflexores e

posicionado de 1.7 a 2.1m (fig.3).

Em seguida serão registrados com o pointer, o centro anatômico do joelho (fig4),

quadril (fig5), tornozelo (fig.6), epicôndilos medial (fig.7) e lateral, maléolos medial

e lateral (fig.8), região anterior do tornozelo, ponto medial do platô tibial (fig.9), eixo

mecânico do membro inferior, ligamentos colaterais medial e lateral e por final o eixo

mecânico do membro inferior corrigido.

Uma pequena incisão vertical é realizada no nível da inserção da pata de ganso à

meia distância da borda medial do tendão patelar e a borda posterior da tíbia, expondo,

dessa maneira, a fáscia do sartório. Essa fáscia é incisada para expor os tendões flexores

do joelho. Afastadores são colocados anteriormente e posteriormente para proteger o

tendão patelar e estruturas neurovasculares.

Sob radioscopia, um fio guia é passado através da tíbia proximal de medial para lateral.

(fig.10) O fio guia é posicionado ao nível da região superior da tuberosidade da tíbia e orientado

obliquamente até cerca de 1cm abaixo da articulação na borda lateral da tíbia. O ponto de inserção

do guia é usualmente à 4cm abaixo da linha articular. A serra é inserida adjacente ao fio guia e

avançada até cerca de 1 cm da linha articular na cortical lateral e seu ângulo exato de corte é controlado

pelo monitor em tempo real. (fig11) Depois de terminado a osteotomia, realiza-se, através do

navegador, a abertura necessária da cunha para corrigir a deformidade. Coloca-se o enxerto (fig12)

e a osteomia é fixada com placa e 4 parafusos bloqueados com a perna em total extensão.(Fig13)

É realizado irrigação local com soro fisiológico 0,9%, o subcutâneo é suturado

com Vycril 2,0 e a pele com pontos separados de Nylon 3,0.

PÓS OPERATÓRIO

O membro inferior é colocado em um brace inguinomaleolar , sem carga por 6 a

8 semanas. A progressão da carga ao paciente vai depender das evidências radiológicas

de consolidação óssea.

COMPLICAÇÕES

Infecção, pseudoartrose/consolidação retardada, fratura intra-articular.

RECOMENDAÇÕES:

1-Respeitar a distância de cerca de 1 cm abaixo da linha articular lateral para evitar

fratura intrarticular e da cortical lateral

2-Posicionamento correto da placa para não alterar o “slope” tibial

REFERENCIAS:

1. Billings A, Scott DF, Camargo MP, ET AL.: High tibial osteotomy with a calibrated guide ridid internal fixation, and early motion. Long term follow up. J Bone Joint Surg 82A:70, 2003

2. Rinoapoli E, Mancini GB, Corvaglia A, et al. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis. Clin Orthop 1998: 353:185-193

3. Prymka MD, Hassenplug MD.: High Tibial Osteotomy with a Kinematic Navigation System. Techniques in Orthpaedics. 18(2):209-215, 2003

4. Iorio R, Vadala A, Gianetti S, Pagnotelli M. Computer-assisted high tibial osteotomy:preliminary results. Orthopedics. 2010 Oct 1;33(10):82-6. doi: 10.3928/01477447-20100510-54