Tratamento Artroscópico das Fraturas do Planalto Tibial

Caetano Scalizi Junior1, Frederico Araújo Leite2, Mauro Caravaggi1, Rogério Teixeira de Carvalho1, Wolf Akl Filho3, Francisco Mendes Ferreira Neto4, Pedro Gouveia Bastos4, Rodrigo Pires de Araujo2

1- Médico – Assistente do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP

2- Médico – Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP

3- Médico – Chefe do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – SP

4- Médico – Estagiário do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – SP

 

RESUMO

As fraturas do planalto tibial apresentam uma ampla variedade de opções terapêuticas.

Os autores descrevem a técnica cirúrgica de tratamento artroscópico das fraturas

do planalto tibial. Apresentam suas principais indicações e contra-indicações, descrição

da técnica, assim como os cuidados pós-operatórios e complicações relacionadas

ao procedimento. Palavras-chave: Fraturas do planalto tibial / cirurgia. Tratamento artroscópico de fraturas.

 

SUMMARY

The tibial plateau fractures present a wide variety of therapeutic options. The

authors describe the surgical technique of arthroscopic treatment of fractures of the

tibial plateau. In this article, they present its main indications and contra indications,

technique’s description, post-operative care and complications related to the procedure.

Keywords: Fractures of the tibial plateau/ surgery. Arthroscopic treatment of fractures.

 

INTRODUÇÃO

As fraturas do planalto tibial representam um complexo espectro de lesões envolvendo

a superfície de suporte de peso da tíbia. Segundo Hohl, as fraturas do planalto

tibial totalizam 1% de todas as fraturas e 8% das fraturas sofridas por pessoas idosas.

Lesões isoladas do planalto lateral correspondem a 55-70% das fraturas do planalto

tibial, comparadas com 10-25% das fraturas isoladas do planalto medial e 10-30% das

fraturas bicondilares(4).

As fraturas do planalto tibial são decorrentes de consideráveis forças em valgo ou

varo, combinadas com solicitação axial(1). Schatzker classificou as fraturas do planalto

tibial em seis tipos, sendo que os tipos I, II e III envolvem apenas o planalto lateral e são

consideradas lesões de baixa energia, enquanto os tipos IV, V e VI, que correspondem

respectivamente às fraturas que envolvem o planalto medial, bicondilares e com separação

da metáfise e da diáfise, são consideradas lesões de alta energia.

A variedade das lesões do planalto tibial é tão grande que nenhum método de

tratamento isolado se revelou invariavelmente bem-sucedido. O tratamento conservador

é indicado para as fraturas sem desvio ou com desvio mínimo e pacientes com osteoporose

avançada. O tratamento cirúrgico se impõe nos casos de fraturas com desvio maior

que 2 mm a 1 cm (dependendo da localização da fratura), instabilidade do joelho maior

do que 10° comparado com o lado contralateral, fraturas expostas, síndrome compartimental

e lesão vascular associada.

Técnicas de redução e fixação artroscopicamente assistidas estão sendo empregadas

com freqüência no tratamento das fraturas do planalto tibial dos tipos I, II e III de

Schatzker. As técnicas artroscópicas exigem dissecção mínima de partes moles, possibilitam

excelente visualização da superfície articular sem a abertura da articulação e

podem ser utilizadas para diagnóstico e tratamento de lesão meniscal concomitante(2).

 

INDICAÇÕES

As possíveis indicações para tratamento artroscópico das fraturas do planalto

tibial são:

• Fraturas em separação lateral ( schatzker I)

• Fraturas laterais com separação e depressão ( schatzker II)

• Fraturas com depressão lateral ( schatzker III)

 

CONTRA-INDICAÇÕES

As contra-indicações para o procedimento são:

• Inexperiência do cirurgião

• Fraturas com grande separação e depressão dos fragmentos (maior risco de infiltração

e síndrome compartimental)

• Fraturas com grande lesão de partes moles

 

TÉCNICA CIRÚRGICA

O artroscópio é introduzido através do portal anterolateral padrão com o influxo

através de um portal súperomedial. O “probe” é inserido através do portal anteromedial

e um exame de rotina da articulação do joelho é realizado. O desbridamento é realizado

conforme o necessário, limpando o ligamento mucoso e qualquer coxim adiposo que

iniba a completa visibilidade do compartimento lateral e da fratura. Uma vez que tenha

sido determinado que a fratura pode ser elevada de forma satisfatória, um guia tibial é

utilizado para encontrar o centro da área deprimida do planalto. Uma vez posicionado,

o fio-guia é inserido por via percutânea através da cortical tibial anterolateral e introduzido

pela articulação do joelho sob observação direta. Idealmente, o pino penetra na

articulação em uma posição levemente posterior na fratura e a meio caminho entre as

extensões medial e lateral do fragmento deprimido. Uma pequena incisão na pele é feita

ao redor do pino percutâneo, para permitir que uma broca canulada de 9 mm seja inserida

através da pele. A cortical tibial é cuidadosamente perfurada, dando atenção especial

para não penetrar a broca além da cortical. Um tamponador canulado e angulado é

introduzido através do orifício tibial e é utilizado para golpear suavemente o fragmento

deprimido em uma situação proximal, enquanto se observa através do visor.

A superfície inferior do menisco lateral serve como um excelente ponto de referência

para determinar se a elevação ficou completa. Quando o planalto estiver efetivamente reduzido,

o mesmo se posicionará diretamente contra a superfície inferior do menisco lateral,

obliterando completamente o espaço que é facilmente visto antes do início da elevação.

Quando a fratura tiver sido reduzida anatomicamente, a fluoroscopia é utilizada

para demonstrar o alinhamento do planalto, para confirmação da redução anatômica.

Quando a redução for considerada adequada, avalia-se a necessidade de enxertia óssea,

que pode ser colocada através do orifício feito na tíbia anterolateral, preenchendo com-

pletamente a lacuna criada pela elevação do fragmento e pelo tamponador propriamente

dito. Utilizando fluoroscopia, fios-guia são passados da face lateral para a medial a aproximadamente

1 cm abaixo da superfície articular, saindo pela metáfise medial. Parafusos

canulados de 7,3 mm são utilizados para fixar a fratura. Um mínimo de dois parafusos

é empregado para as fraturas com separação simples ou com separação e depressão.

Nas fraturas com separação um parafuso antideslizamento pode ser inserido no ápice da

fratura, reduzindo a probabilidade de cizalhamento da fratura. A avaliação radiográfica

final confirma a redução da fratura, posição dos parafusos, comprimento dos parafusos

e o posicionamento adequado do enxerto ósseo(3).

 

CUIDADOS PÓS- OPERATÓRIOS

Após a cirurgia, o joelho é colocado em uma órtese articulada, permitindo uma

total variação de movimentos, conforme a dor e o edema permitirem. Emprega-se uma

estratégia de restrição de carga durante as primeiras 8 semanas. Após 8 semanas, uma

carga parcial é permitida durante as próximas 4 semanas, com a carga total sendo iniciada

em aproximadamente 12 semanas após a cirurgia, com base na análise radiológica da

consolidação da fratura.

 

COMPLICAÇÕES

Foram relatadas na literatura complicações como infecção, trombose venosa profunda,

embolia pulmonar, paralisia do nervo fibular e extravasamento de fluido para os

tecidos moles, ocasionando síndrome compartimental.

 

RECOMENDAÇÕES

• Deve ser evitada a irrigação sob pressão, para reduzir o risco de síndrome compartimental.

• Instrumental adequado

• Não insistir no procedimento por mais do que uma hora devido ao aumento do

risco de síndrome compartimental e dificuldades técnicas, se necessário converter

para técnica aberta.

• Utilizar enxerto de apoio, se necessário.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Green, D.P., Heckman, J.D. et al: Fractures, 5th ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 2001.

2. Canale, S.T., colaboradores. Campbell’s Operative Orthopaedics Vol. III. New York, 2003

3. Jackson, D. W., editores. Cirurgia do Joelho, Segunda Edição, 2005.

4. Hohl M. Part I: fractures of the proximal tíbia and fíbula. In: Rockwood C, Green D, Bucholz R, eds. Fractures in adults,

5rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991.