Tratamento Cirúrgico de Fratura Patológica de Tíbia

Marcos Hajime Tanaka1, Marcello Martins de Souza1, Rafael Mota Marins dos Santos2, David Marcelo Duarte2, Marcus Vinicius Amaral Barreto2

1. Médico do Grupo de Oncologia Ortopédica do Servi.o de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE

2. Médico residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE

RESUMO

Os autores apresentam uma técnica alternativa para o tratamento da fratura patológica

metastática da tíbia. Demonstram a técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações,

complicações e os principais cuidados.

Descritores: Fraturas da t.bia/ cirurgia/radioterapia

SUMMARY

The authors report an alternative technique for treatment of pathological metastatic

fractures of the tibia . It describes the surgery technique, indications, contraindications,

complications and post-operative care.

Keywords: Tibial fractures / surgery/ radiotherapy

INTRODUÇÃO

As lesões metastáticas são a forma mais freqüente de acometimento tumoral maligno

do osso na raça humana. O esqueleto é o terceiro sítio mais comum dessas lesões, estando

atrás somente do pulmão e fígado.(1,4)

Tumores de mama, próstata e pulmão são os principais sítios primários das metástases

ósseas. Embora possam acometer qualquer osso, se apresentam principalmente na coluna

vertebral, seguida por costelas, ossos da pelve e fêmur proximal. As metástases ósseas distais

ao cotovelo e joelho são incomuns, porém quando ocorrem, o sitio primário mais comum é

o pulmão.(1,3)

Na suspeita de metástase óssea, é fundamental a definição do sítio primário, para que

se possa tratar do paciente de forma mais eficiente e multidisciplinar. Isso torna a biópsia um

procedimento quase sempre obrigatório.(4)

O objetivo do tratamento deve sempre ser a manutenção ou melhora da qualidade de

vida do paciente. Para o cirurgião oncológico ortopédico o tratamento deve visar a profilaxia

das fraturas patológicas sempre que possível e para isso, podemos lançar mão do índice de

Mirels, além do conhecimento do tipo histológico da lesão e sua resposta a tratamentos adjuvantes

e neoadjuvantes.

Há vários métodos de tratamento cirúrgico descritos na literatura para as fraturas patológicas.

O tratamento pode variar dependendo da localização, do tipo, da extensão do tumor

e das condições clinicas do paciente.(2,5,6)

A cirurgia possibilita a melhora da dor e da função, facilita os cuidados médicos e de

enfermagem, diminuindo o tempo de internação.(5,6)

Na vigência de lesão tumoral, quimioterapia ou radioterapia podem ser o único tratamento

necessário. Mas, nos casos em que o risco de fratura é alto ou na sua presença, o

tratamento cirúrgico se torna primordial.

Mirels (tabela 1) em 1989(2) propôs um escore para a indicação de fixação profilática

das lesões ósseas metastáticas baseado em quatro parâmetros: localização anatômica, dor,

padrão radiográfico e porcentagem de acometimento do diâmetro do osso na radiografia

simples (escore varia de 4 -12, estando indicada fixação profilática quando for acima de 8).

 

Os autores pretendem demonstrar uma técnica em que foi realizada a ressecção da lesão

tumoral e reconstrução do defeito ósseo utilizando uma placa com parafusos bloqueados

e preenchimento com cimento ósseo acrílico “armado” em um paciente com fratura patológica

metadiafisária de tíbia.

INDICAÇÕES

As placas bloqueadas permitem a combinação do uso de parafusos convencionais e

parafusos bloqueados na placa, o que possibilita a fixação da fratura em ossos de má qualidade,

ou seja, aqueles que apresentam lesões metastáticas. Na tíbia proximal está indicada em:

1) fraturas articulares,

2) fraturas de tíbia proximal ou diafisária proximal, não adequadas para encavilhamento

intramedular

3) fraturas de osso osteoporótico

4) fraturas patológicas matastáticas

5) fraturas periprotéticas.

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

Paciente com suspeita diagnóstica de lesão tumoral em tíbia devido imagem lítica

à radiografia diagnóstica (Figura 1), na ausência de antecedente patológico o paciente foi

submetido, então, a uma biópsia com agulha sob visualização radioscópica.

O Resultado do anatomopatológico sugeriu metástase de carcinoma pulmonar, foi realizado

estadiamento do paciente através de cintilografia óssea e tomografia de tórax e abdômen.

Através de acompanhamento multidisciplinar, e calculando-se o índice de Mirels(2),

11 pontos, foi optado por tratamento cirúrgico do paciente com fixação profilática com placa

e preenchimento do defeito ósseo com cimento mais fios de kirschner.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Paciente em decúbito dorsal horizontal sob raquianestesia. Foi realizada incisão

anteromedial da perna direita extendendo-se da linha articular do joelho até a exposição

total da lesão distalmente.

Após dissecção do subcutâneo, abordou-se a face medial da tíbia e realizou-se

curetagem intralesional. O tumor foi ressecado até exposição do leito ósseo com margens,

macroscopicamente (fig 2 a), livres de tumor. Com técnica adequada, foi estabilizada

a fratura com uma placa bloqueada para tíbia proximal (fig 2 b). Para corrigir o

defeito ósseo criado pela lesão tumoral e aumentar a estabilidade do sistema utilizamos

o cimento ósseo armado com fios de Kirschner 2.0 ( fig 2 c e d). Após respeitar o tempo

de endurecimento do cimento, foi realizada a limpeza exaustiva do local com soro fisiológico

0,9% e fechamento por planos. Não utilizou-se dreno neste caso. Foi realizado

curativo com um enfaixamento compressivo no local. Realizamos ainda na mesa cirúrgica

a radiografia pós-operatória (Figura 3). No terceiro dia pós-operatório o paciente

recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.

 

 

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

No primeiro dia de pós operatório foi liberada a movimentação ativa da articulação

do joelho. A deambulação foi permitida após cicatrização de partes moles (21 dias).

Realizou-se curativos diários até a retirada dos pontos em 15 dias. (Figura 4).

 

COMPLICAÇÕES

Dentre as complicações mais freqüentes destacamos a infecção como a mais devastadora

para o paciente oncológico, mas podemos, ainda, de acordo com a literatura:

• Síndrome compartimental

• Necrose de pele

• Falha da síntese como fratura da placa, soltura ou migração dos parafusos (por isso, optamos pela placa com parafusos bloqueados)

O paciente permaneceu deambulando e sem queixa de dor na perna até seu falecimento, 8 meses após a cirurgia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRASIL. Instituto Nacional do Câncer. Situação do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA;2006

2. MIRELS, H. Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system. Clin. Orthop. Relat. Res.,Philadelphia, n.49, p.256-264, Dec.1989.

3. ROUGRAFF, B.T. Evaluation of the patient with carcinoma of unknown primary origin metastatic to bone. Clin. Orthop. Relat. Res.,2003; 415:S105-S109

4. MUNDY, G.R., Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat. Rev. Cancer 2002; 2: 584-593

5. WEBER, K.L., LEWIS, V.O., RANDALL, R.L., LEE, A.K., SPRINGFIELD D., An approach to the management of the patient with metastatic bone disease. Instr. Course Lect., 2004;53:663-676.

6. WARD, W.G., HOLSENBECK B.A., DOREY F.J., SPANG J., HOWE D., Metastatic disease of the femur: Surgical treatment. Clin. Orthop. Relat. Res., 2003;415:S230-S244.