Tratamento Cirúrgico de Pseudo-artrose como Sequela de Fratura Intercondiliana de úmero com endoprótese não convencional de úmero distal.

Luiz Felipe Thomé Azevedo Marques1, Fabiano Rebouças Ribeiro2,
Marcos Hajime Tanaka3, Rômulo Brasil Filho4, Cantidio Salvador
Filardi Filho2, Antonio Carlos Tenor Junior2, Eduardo Libório Menniti5

1. Estagiário do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP
2. Médico Assistente do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP
3. Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP
4. Chefe do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP
5. Médico colaborador do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP

RESUMO
Os autores apresentam uma opção de tratamento para pseudoartrose de extremidade
distal do úmero por sequela de fratura intercondiliana do cotovelo, relatando a técnica
cirúrgica para artroplastia de substituição por endoprótese não convencional, assim
como cuidados pós-operatórios e principais complicações. Palavras-chave: Endoprótese cotovelo; Pseudoartrose de úmero distal; Artroplastia.

SUMMARY
The authors present an alternative technique for the treatment of intercondilar
humerus nonunion as consequece of a fracture, reporting the surgical technique for a
non-conventional replacement arthoplasty as well as post-operatory care and the main
complications. Keywords: Elbow endoprostesis; distal humerus nonunion; Arthroplasty.

INTRODUÇÃO
O cotovelo é uma articulação de anatomia complexa, com pouca cobertura de partes
moles, e com a presença de grandes nervos e vasos. Qualquer procedimento cirúrgico nessa
região, devido a essa complexidade, tem uma grande chance de resultados insatisfatórios e
alto índice de complicações.
Com o desenvolvimento das endopróteses de cotovelo iniciou-se uma nova opção
para o tratamento das pseudoartroses de úmero distal que muitas vezes torna o membro
incapacitado e balante, permitindo um arco de movimento funcional, assim como estabilidade
e possibilidade de reabilitação precoce, mantendo as funções do antebraço e da mão.
Apesar disso, ainda merece mais estudos e publicações na literatura, com o fim de se
aperfeiçoar a técnica e diminuir suas complicações.

INDICAÇÕES
Há relato do emprego das endopróteses de cotovelo em pacientes com tumores ósseos
malignos e benignos, fraturas multifragmentares do cotovelo, parasitoses (hidatidose),
pseudoartrose, osteopatias, osteomielite, anquilose e artrite reumatóide, ou seja, situações
onde a falha ou defeito ósseo resultante tornam difícil ou até mesmo impossível a solução
com qualquer outro método conhecido.

CONTRA-INDICAÇÕES
Pacientes com lesão nervosa irreversível no membro superior, infecção ativa e lesões
ou condições de pele que dificultem ou impossibilitem a cobertura da prótese.

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Paciente de 65 anos, obesa, pouco ativa, havia sido vítima de queda da altura do solo,
há 9 meses, sofrendo fratura intercondileana de região distal do úmero esquerdo, sendo classificada
como tipo IV de Riseborough e Radin, ou 13C2 pela classificação da fundação AO.

Na ocasião foi submetida a tratamento cirúrgico com parafusos e fios de Kirschner. Teve
uma evolução desfavorável, tendo como sequela, pseudartrose e instabilidade do cotovelo,
com déficit de função da flexo- extensão e da prono-supinação. Sua queixa era de incapacidade
de realização de atividades rotineiras, não havendo queixa de dor.

No exame físico pré-operatório foi identificado um membro balante, com mobilidade
no foco de pseudartrose, com instabilidade em varo e valgo, sem realização de movimentação
ativa de flexo-extensão ou prono-supinação. (Fig. 1, 2 e 3). Passivamente foi notado
um arco de movimento de cerca de 90 graus na flexo-extensão e 40 graus de supinação e 30
graus de pronação, sem déficit neurovasculares.

As radiografias nas incidências ântero-posterior e lateral (Fig. 4) evidenciaram ausência
de sinais de consolidação no foco da fratura, com reabsorção óssea, associada a aumento
da radiotransparência óssea, indicando diminuição da massa óssea, e diminuição dos espaços
articulares, com a presença de 3 parafusos de pequenos fragmentos, de rosca parcial
esponjoso. Deve-se realizar as radiografias com régua para medição da prótese que deve ser
produzida sob medida. Radiograficamente não havia acometimento importante da superfície
articular da ulna proximal e cabeça do rádio, sendo optado por realização de artroplastia parcial,
porém deve-se deixar à disposição, na sala de cirurgia os componentes para realização
da artroplastia total, no caso de se verificar, no intra-operatório, o seu comprometimento.

TÉCNICA CIRÚRGICA
A paciente é posicionada em decúbito ventral horizontal, com o membro a ser operado
posicionado sobre um apoio para o braço. Não foi utilizado garrote, para facilitar a visibilização
dos vasos e para melhor mobilidade do tríceps.

Realizada via de acesso posterior ao cotovelo de aproximadamente 20 cm (fig 5). Localização
da fáscia do tríceps, com isolamento do mesmo, por dissecção romba, sem divulsão
de suas fibras ou desinserção do olécrano. Isolamento dos nervos ulnar (fig 6) e radial (fig 7),
reparados com dreno de Penrose numero 2 umedecido. Localização do foco da pseudartrose
e parafusos (fig. 8). Realizada desinserção e reparação dos ligamentos laterais e mediais dos
respectivos epicôndilos. Ressecção da extremidade distal do úmero juntamente com os parafusos
(fig 9). Ostectomia da região desvitalizada da parte restante da diáfise distal do úmero
com serra de gigli e regularização da mesma.

Realizou-se a fresagem do canal medular (fig. 10) e prova da haste, acertando o comprimento
da prótese ao das partes moles (fig.11), de forma que não houvesse muita tensão,
mas também que não ficasse folgada, o que poderia causar subluxação do cotovelo e diminuição
da força à extensão do cotovelo, além de déficits neurovasculares. Em seguida iniciase
a cimentação e introdução da haste da prótese no canal medular (fig. 12), atentando-se
para a rotação em relação ao úmero, e manutenção do comprimento. Após secagem do cimento,
é realizada a reinserção dos ligamentos laterais e mediais nos orifícios pré-perfurados
da prótese, com fio Ethibond® 5 (fig 13).
No próximo passo é realizado o teste de estabilidade do cotovelo, verificando-se tanto
em relação à flexo-extensão, quanto à varo e valgo. Procede-se à ampla limpeza do campo
operatório com soro fisiológico e fechamento por planos.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Realizou-se antibioticoprofilaxia até o segundo PO, quando foi retirado o dreno e a
paciente foi com alta hospitalar, tendo o exame neurovascular do membro superior normal.
É utilizada tala gessada por 4 semanas até cicatrização das partes moles (ligamentos,
tríceps e pele), e então inicia-se a mobilização passiva e após mais 4 semanas
mobilização ativa. Os exercícios contra-resistência são iniciados a partir da 12a semana
de pós-operatório.

Na 4a semana de pós-operatório, quando prosseguimos com a retirada da imobilização
já se notou melhora do arco de movimento, com a paciente conseguindo sustentar
o membro na posição de 100 graus de flexão (fig 13), em pronação (70 graus) e supinação
(30 graus).

Na 8a semana a paciente já levava sua mão à boca de forma ativa (Fig. 14) e realizava
a rotação interna do membro, levando a mão às costas (Fig. 15). A prono-supinação apresentava
um arco de movimento ativo de 120 graus (Fig. 16).

COMPLICAÇÕES
As complicações possíveis são: infecção aguda (superficial ou profunda), lesão neuro-
vascular (compressão e lesão iatrogênica nervosa, trombose vascular), encurtamento ou
alongamento do membro, instabilidade do cotovelo, diminuição da força de extensão do
cotovelo (insuficiência do tríceps), soltura da prótese, fratura peri-protética, quebra do implante,
ferida na pele com exposição do implante.

RECOMENDAÇÕES
• Não desinserir o tríceps braquial
• Não utilizar garrote
• Isolar os nervos ulnar e radial
• Reparar os complexos cápsulo-ligamentares medial e lateral para reinserir na
prótese
• manter imobilização por 4 semanas
• Optar por endopróteses em polietileno pela facilidade de confeccioná-la o mais
próximo possível do osso original, além de seu peso não comprometer a movimentação
e o conforto do membro.
• As fraturas do tipo 13C da classificação AO devem ser fixadas com placas ortogonais,
como já preconizado, para se evitar tamanhas complicações.
• O uso da endoprótese nas pseudoartroses do cotovelo é uma cirurgia de salvamento,
que apesar de um resultado funcional satisfatório, está sujeita a grandes
riscos de complicações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tanaka MH, Sakabe N, Souza MM, Rodrigues DG, Kuroda GW. Utilização de Endoprótese não convencional de cotovelo no tratamento dos tumores extensos do úmero distal. Téc Ortop 2005; 5: 18-27
2. Morrey BF, Bryan RS. Complications of total elbow arthroplasty. Clin Orthop 1982; 170: 204-212
3. Azzel RJ, Mattar Jr R, Canedo C, Starck R. Prótese total de cotovelo: Caso clínico. Acta Ortop Bras 1994; 2: 19-22.
4. Motta Filho GR, Motta Filho LAJ, Costa RPA. Tratamento cirúrgico das pseudoartroses da extremidade distal do úmero. Rev Bras Ortop 2003; 3: 82-93.
5. Sanchez-Sotelo J, Ramsey ML, Total elbow arthroplasty for distal humerus nonunion and dysfunctional instability. in
The elbow and its disorders 2009; 59: 835-842.