Uso da Radiofrequência no Tratamento da Síndrome Facetária

Carlos Eduardo Gonçales Barsotti,Thiago Miller Santana Silva, Bartholomeu Ribeiro Coutinho Filho, Francisco Prado, Jefferson Alves Galves, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira

RESUMO

Os autores apresentam técnica minimamente invasiva para o tratamento da dor lombar crônica, relacionada à síndrome facetária através do uso da denervação facetária com radiofrequência

Palavras-chave: Dor lombar baixa, radiofreqüência percutânea, síndrome facetária, redução da dor.

INTRODUÇÃO

Dor lombar baixa é um problema de saúde pública muito prevalente, atingindo cerca de 80% das pessoas durante a vida.1-6 Estudos epidemiológicos mostram que 60% desses pacientes tem dor recorrente.7-9 Dentre os fatores que geram dor lombar a articulação facetária é responsável por dor lombar em 15%-45% dos pacientes.9-16

Como todas as articulações do corpo, as facetas estão expostas a alterações degenerativas, sendo assim geradoras de dor. A dor facetária é conduzida para a medula através do ramo medial dorsal originado no nível da articulação e no nível acima. A denervação visa o bloqueio desse ramo através da radiofreqüência.17-30

Esse artigo visa descrever a técnica de denervação facetária através da radiofreqüência de maneira percutânea.

INDICAÇÕES

• Dor local em 1 ou mais facetas

• Dor lombar agravada por hiperextensão e rotação do tronco

• Rigidez matinal

• Dor no quadril e nadegas sem padrão radicular

CONTRA-INDICAÇÕES

• Dor com padrão radicular.

• Claudicação neurogênica

• Reação alérgica a anestésicos

• Gestante ou mulher amamentando

• Pacientes previamente operados da coluna

• Pacientes diabéticos e com mais de uma síndrome dolorosa

• Paciente com distúrbio de coagulação.

PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

No exame físico pré operatório é importante a avaliação neurológica do paciente constatando a ausência de déficit nos membros inferiores ou radiculopatia, e a localização da dor na coluna no nível acometido, para preenchermos os quesitos necessários para a realização do procedimento.

Paciente deve ter história de dor lombar crônica acima de 12 meses, refratária ao tratamento conservador por métodos físicos e farmacológicos, idade entre 18 e 65 anos, score de no mínimo 4 na escala analógica da dor, exame de imagem compatível com acometimento da articulaçao zigoapofisária (TC ou IMR) e teste do bloqueio facetario anestésico com lidocaína positivo).

Nosso grupo tem por rotina solicitar RNM da coluna vertebral que evidência artrose facetária e excluem outras patologias (hérnia discal, estenose de canal, tumor, fratura…)

O procedimento necessita ser feito no centro cirúrgico com instrumental cirúrgico adequado, mesa cirúrgica radiotransparente e intensificador de imagem.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é colocado na posição prona após inalação do anestésico e suplementação com narcóticos. A mesa deve ser radiotransparente para permitir a imagem no ântero-posterior (AP) e perfil (P) dos corpos vertebrais envolvidos (Figura 1).

A pele é preparada com solução degermante e tintura de iodo. O paciente é protegido pelos campos estéreis. Inicialmente uma agulha de 22 gauge x 90 mm é utilizada como marcador, através da radioscopia, para localizar o ponto entre o processo transverso e a faceta articular superior, onde se localiza o ramo medial da raiz dorsal. Para isso o arco deve ser rodado cerca de 15° lateralmente partindo se do AP, e angulado cerca de 20° para caudal permitindo a visão do ponto alvo, o que possibilitara a visualização mais nítida da borda do processo transverso (Figura 2).

O próximo passo será o bloqueio da pele e subcutâneo com solução de lidocaína a 1% na projeção do alvo a ser atingido (Figura 3).

Uma cânula de 16-gauge é utilizada para punção no local anestesiado e introduzida até o ponto alvo. Um eletrodo de 16-gauge é utilizado através da cânula com exposição de 5 mm de sua porção ativa, iniciando o contato através do ponto onde a borda caudal do processo transverso encontra a faceta articular superior, sendo progredido em direção a borda superior (Figura 4).

A incidência anteroposterior (AP) é utilizada para checar o posicionamento do eletrodo junto ao processo articular superior (Figura 5).

A incidência em perfil é utilizada para garantir que o topo do eletrodo não ultrapasse ventralmente o processo tranverso (Figura 6). A incidência obliqua é utilizada para checar o paralelismo da agulha em relação ao trajeto do nervo.

Com o gerador de radiofreqüência o eletrodo é utilizado para estimular o trajeto do nervo, com um pulso de 1mseg, 5 Hz de freqüência e uma voltagem mínima que permita a estimulação do multífido (Figura 7). O eletrodo deve ser reposicionado e checado nas três incidências caso não ocorra a estimulação da musculatura com 0.5 V ou menos.

Normalmente deve-se mover o eletrodo mais medialmente de encontro ao processo articular superior para corrigir o pocionamento. Uma vez que o eletrodo esteja em uma posição adequada, 0,75 ml de lidocaína a 2% é injetada através da cânula para anestesiar o trajeto do nervo e os tecidos adjacentes. Após o bloqueio anestésico a cânula é recuada para expor o ponta do eletrodo que então é verificada nas incidências AP, P e obliqua. A

lesão nervosa então é efetuada através do eletrodo que atinge uma temperatura de 85ºC, por 90 segundos, seguido de uma segunda lesão que é feita através da exposição de mais 5mm da ponta do eletrodo, chegando a um total de 8 a 10 mm.

O mesmo procedimento é repetido em quantos níveis forem necessários de acordo com o caso.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Profilaxia com antibiótico é feita com cefalosporina de 2 geração 30 minutos antes do procedimento, na indução anestésica.

Sendo um procedimento percutâneo não utilizamos dreno e o paciente é

liberado no pós operatório imediato assim que autorizado pelo anestesista, sem restrições quando a mobilização, não necessitando de repouso mesmo em casa.

O paciente é acompanhado no ambulatório nas semanas seguintes para

avaliação de dor.

COMPLICAÇÕES

• Dor decorrente de lesão térmica do ramo cutâneo dorsal de L3

• Lesão nos ramos ventrais de L3 ou L4

• Infecção

RECOMENDAÇÕES

• Seleção criteriosa do paciente através de aspectos clínicos e Ressonância Magnética

• Conhecimento profundo da anatomia, da técnica e do instrumental

• Utilização de intensificador de imagem de boa qualidade

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