Utilização de “Espaçador de Cimento” para o Tratamento de Artroplastia Total de Quadril Infectada

Maurício Morita Sugiyama1, Marcelo Itiro Takano2, Lauro Cardozo Magalhães Filho1, Daniel Arruda Mello1, Rodrigo Moretti Arantes2, Richard Armelin Borger2, Rubens Salem Franco2, Roberto Dantas Queiroz3.

1. Estagiário do grupo do quadril do serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE – IAMPE

2. Medico assistente do grupo do quadril do serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE – IAMPE

3. Chefe do grupo do quadril e diretor do serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE – IAMPE

RESUMO

Os autores apresentam a descrição do tratamento de artroplastia total de quadril infectada utilizando a técnica de revisão em duas etapas, com emprego de espaçador de cimento. Descritores: Artroplastia, infecção.

SUMMARY

The author describes the treatment of infected total hip arthroplasty using the twostage technique with cimented spacer implant. Keywords: Arthroplasty; infection.

INTRODUÇÃO

A infecção na artroplastia total do quadril apresenta incidência de 1% nos serviços especializados, mesmo com os avanços na técnica cirúrgica, cuidados de assepsia, antissepsia e antibioticoprofilaxia1.

Nos casos de infecções crônicas está indicada a retirada do implante. Após amplo

desbridamento e limpeza do leito infectado e desvitalizado, o cirurgião tem como opção

a revisão em um ou duas etapas, sempre associados à antibioticoterapia. A revisão em

uma etapa envolve a substituição imediata por nova artroplastia. A simples retirada é

reservada para pacientes com saúde debilitada, nos casos complexos ou com grandes

perdas ósseas1, 2.

Nas revisões em duas etapas temos a opção da utilização do espaçador. Com a

função de manter o comprimento e preencher o espaço morto, seu uso é reconhecido na

literatura atual1.

Em todos os tipos de tratamento é de suma importância a cultura de material colhido

no intra-operatório, de preferência de três sítios cirúrgicos diferentes e com material

ósseo associado1.

Descreveremos a seguir a técnica operatória da revisão em dois tempos para o tratamento

da artroplastia total do quadril infectada, através da utilização de um espaçador

impregnado com cimento.

INDICAÇÕES

• Infecções crônicas

• Infecções subagudas

• Fracasso do desbridamento radical e antibioticoterapia no pós-operatório imediato

de infecções hematogênicas agudas.

• Estoque ósseo suficiente

• Paciente clinica e psicologicamente apto para o procedimento

TÉCNICA CIRÚRGICA

A avaliação radiográfica pré-operatória é fundamental para a definição da estratégica cirúrgica.

Na radiografia são freqüentes os sinais de soltura no implante e de áreas com importante

osteólise(fig.1).

Realizamos o posicionamento e abordagem lateral da articulação coxo-femoral

pela técnica de Hardinge, modificado por Pascarel1 (fig.2).

A abordagem segue-se com o desbridamento amplo de todo tecido desvitalizado e

remoção dos implantes.

O componente acetabular não cimentado é geralmente mais fácil de remover quando

há sinais de soltura ou não integração. Na retirada, é importante ser meticuloso e minimizar

a perda óssea. Já o componente femoral pode apresentar algumas dificuldades.

Infecções precoces podem não resultar em afrouxamento dos implantes cimentados,

enquanto nas tardias ou crônicas são geralmente associados com afrouxamento séptico.

Embora seja relativamente fácil remover uma haste lisa do manto de cimento, a remoção

do manto de cimento solidamente fixo exige instrumental especial e experiência para

evitar comprometer a extremidade superior do fêmur. Uma possibilidade é a osteotomia

trocantérica estendida. Todo esforço deve ser feito para remover todo o cimento ósseo

devido ao aumento do risco de recorrência da infecção quando uma grande quantidade

de cimento ósseo contaminado é deixado para trás1, 2,3.

O uso de espaçadores articulados temporário tem-se tornado a técnica padrão nos

protocolos de revisão em duas etapas. O espaçador mantém o comprimento do membro

e proporciona função articular, impedindo a retração dos tecidos. Espaçadores articulados

com antibiótico associado têm apresentado elevados níveis terapêuticos por até

quatro meses. Em decorrência de tais vantagens, a revisão torna-se mais fácil.

Existem no mercado espaçadores pré-moldados. O emprego destes facilita o intraoperatório,

principalmente pela possibilidade do uso de instrumental para testes de estabilidade

e tamanho. Devemos estar atentos à limitação de tamanhos dos espaçadores

pré-moldados. Diferentemente dos implantes convencionais, não dispomos da totalidade

dos tamanhos necessários.

Para adequação do tamanho da porção cefálica, realizamos moldagem manual com

cimento, aumentando o volume do componente (fig.4)1,5.

Nas situações em que não dispomos do espaçador pré-moldado, podemos confeccioná-

lo de forma totalmente manual, utilizando estrutura interna (fio de Kirschner e/ou

haste de Kuntcher) com o cuidado de estabelecimento de off-set adequado.

Após a adequação do tamanho e testes de estabilidade em relação à altura do componente,

realizamos a fixação do implante somente na porção femoral proximal com

cimento, em aproximadamente 1 cm proximal. Utilizamos cabo de cerclagem proximal

para redução da osteotomia (fig.5).

Após o posicionamento final do implante, realizamos o fechamento por planos de

forma análoga à técnica convencional.

 

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Devemos sempre deixar claro ao paciente que o espaçador não é um implante convencional.

Desta forma, para evitarmos complicações relacionadas com a estabilidade e

comprometimento do estoque ósseo residual, é fundamental a restrição total da carga no

membro operado, bem como evitar amplitudes de movimento exageradas.

COMENTÁRIOS

Embora a cirurgia em um estágio ainda é popular em alguns centros europeus, a

revisão em dois estágios predomina na América do Norte. Os resultados das duas fases,

com espaçadores e antibiótico, têm sido claramente melhores na literatura. 1,5

Complicações a essa técnica são descritos como fratura e luxação do implante,

embora com taxas aceitáveis de cada um associadas à erradicação da infecção têm sido

relatados.1,4,5

Durante o intervalo entre as fases, os antibióticos intravenosos devem ser administrados

sob a supervisão de um consultor de doenças infecciosas. Excelentes resultados,

incluindo as taxas de cura da infecção entre 90% a 95. No entanto, a duração ideal de

antibióticos intravenosos e orais ou não foi estabelecido, apesar dos muitos relatos.1,2,5

Referências Bibliográficas

1. Callaghan, John J.; Rosenberg, Aaron G.; Rubash, Harry E.ed Adult Hip, The, 20Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007

2. Fitzgerald RH. The infected total hip arthroplasty: current concepts in treatment. In: Welch RB, ed. The Hip: Proceedings of the Twelfth Open Scientific Meeting of the Hip Society. St. Louis: CV Mosby; 1984.

3. Buchholz HW, Elson RA, Engelbrecht E, Lodenkamper H, Rottger J, Siegel F. Management of deep infection of total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 1981;63:342-53.

4. Lieberman JR, Callaway GH, Salvati EA, et al. Treatment of the infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol. Clin Orthop. 1994;301:205-212.

5. Cabrita HB et al . Prospective study of the treatment of infected hip arthroplasties with or without the use of an antibioticloaded cement spacer. Clinics, São Paulo, v. 62, n. 2, 2007.