{"id":178,"date":"2013-12-10T12:49:50","date_gmt":"2013-12-10T12:49:50","guid":{"rendered":"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/?p=178"},"modified":"2018-11-26T21:10:29","modified_gmt":"2018-11-26T21:10:29","slug":"correcao-cirurgica-da-instabilidade-femoropatelar-com-a-tecnica-de-reconstrucao-do-ligamento-patelofemoral-medial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/correcao-cirurgica-da-instabilidade-femoropatelar-com-a-tecnica-de-reconstrucao-do-ligamento-patelofemoral-medial\/","title":{"rendered":"Corre\u00e7\u00e3o Cir\u00fargica da Instabilidade Femoropatelar, com a T\u00e9cnica de Reconstru\u00e7\u00e3o do Ligamento Patelofemoral Medial"},"content":{"rendered":"

Caetano Scalizi Jr1, Francisco Mendes Ferreira Neto2, Mauro Caravaggi1, Rog\u00e9rio Teixeira de Carvalho1, Pedro Gouveia Bastos2, Rodrigo Pires de Ara\u00fajo3, Frederico Ara\u00fajo Leite3, Wolf Akl Filho4<\/p>\n

1- M\u00e9dico Assistente do Grupo de Joelho do servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP
\n2- M\u00e9dico Estagi\u00e1rio do Grupo de Joelho do servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP
\n3- M\u00e9dico Residente (R3) do servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP
\n4- Chefe do Grupo de Joelho do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP<\/p>\n

RESUMO<\/strong><\/p>\n

Autores apresentam a t\u00e9cnica de reconstru\u00e7\u00e3o do Ligamento Patelofemoral Medial com o uso do tend\u00e3o do m\u00fasculo gr\u00e1cil e libera\u00e7\u00e3o do retin\u00e1culo lateral.\u00a0Palavras-chave: Instabilidade articular, Luxa\u00e7\u00e3o Patelar, Reconstru\u00e7\u00e3o<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

The authors show the technique of medial patelofemoral ligament reconstruction using gracile tendon and lateral release.\u00a0Keywords: Joint instability, Patellar luxation, Reconstruction.<\/p>\n

INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong>
\nA instabilidade da articula\u00e7\u00e3o femoropatelar \u00e9 uma das causas mais comuns da dor anterior no joelho. A incid\u00eancia pode acometer entre 10 a 40 pessoas em 100.000 habitantes, sendo respons\u00e1vel por aproximadamente 11% das queixas musculoesquel\u00e9ticas,\u00a0principalmente em jovens do sexo feminino1. A estabilidade patelar depende de alguns fatores como o alinhamento dos membros inferiores, o formato da patela, a geometria da tr\u00f3clea, os restritores passivos das partes moles, a atividade adequada da musculatura\u00a0e \u00e2ngulo de flex\u00e3o do joelho2 . Estudos biomec\u00e2nicos t\u00eam demonstrado que o ligamento femoropatelar medial (LFPM) \u00e9 o principal restritor prim\u00e1rio contra a lateraliza\u00e7\u00e3o da patela e contribui em torno de 80% com as for\u00e7as contensoras mediais3. O LFPM origina-se nos dois ter\u00e7os proximais da patela e a inser\u00e7\u00e3o distal ao tub\u00e9rculo adutor.\u00a0A resist\u00eancia do LFPM \u00e9 de 62 Newtons(N) e a isometria ocorre entre 0 e 70 graus de flex\u00e3o, quando ent\u00e3o encurta e afrouxa. A insufici\u00eancia do LFPM e afrouxamento dos restritores mediais pode ocorrer nos casos de luxa\u00e7\u00e3o aguda da patela e principalmente nas instabilidades cr\u00f4nicas. A estabilidade din\u00e2mica produzida pelo m\u00fasculo quadr\u00edceps\u00a0femoral, principalmente o vasto medial obl\u00edquo, pode estar modificada e prejudicada predispondo a instabilidade recorrente. Essa combina\u00e7\u00e3o pode levar \u00e0 instabilidade permanente4.<\/p>\n

INDICA\u00c7\u00c3O CIR\u00daRGICA<\/strong>
\nUtilizamos essa t\u00e9cnica em pacientes com instabilidade lateral recorrente da patela refrat\u00e1rios ao tratamento conservador por pelo menos 03 meses e que apresentam insufici\u00eancia do LFPM no exame f\u00edsico. Na sele\u00e7\u00e3o dos pacientes, esses n\u00e3o devem apresentar\u00a0medida TA-GT maior que 20 mm, antevers\u00e3o femoral maior que 15 graus e tor\u00e7\u00e3o tibial externa maior que 20 graus no sexo feminino e 15 graus no sexo masculino. O paciente ideal \u00e9 o que apresenta transla\u00e7\u00e3o da patela > 50% em rela\u00e7\u00e3o ao sulco troclear, atenua\u00e7\u00e3o dos restritores mediais; cirurgias de revis\u00e3o ap\u00f3s falha no procedimento para\u00a0realinhamento proximal da patela.<\/p>\n

PLANEJAMENTO PR\u00c9-OPERAT\u00d3RIO<\/strong>
\nA investiga\u00e7\u00e3o detalhada das causas da instabilidade femoropatelar associado ao exame f\u00edsico e por imagem, auxiliam na identifica\u00e7\u00e3o e elimina\u00e7\u00e3o de anormalidades anat\u00f4micas subjacentes. Nas radiografias \u00e9 necess\u00e1rio mensurar o \u00e2ngulo do sulco troclear, o tipo de tr\u00f3clea, a altura patelar, a congru\u00eancia articular e a morfologia patelar.\u00a0A tomografia computadorizada do joelho \u00e9 \u00fatil para avaliar a medida do TA-GT e com\u00a0isso verificar a necessidade de um realinhamento distal concomitante ou descartar esse\u00a0procedimento. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica \u00e9 necess\u00e1ria para a avalia\u00e7\u00e3o de les\u00f5es ligamentares\u00a0e condrais associadas. (fig. 1 e 2)<\/p>\n

\"fig1-2\"<\/a><\/p>\n

T\u00c9CNICA CIR\u00daRGICA<\/strong><\/p>\n

O paciente \u00e9 posicionado em dec\u00fabito dorsal, sob anestesia peridural. \u00c9 realizado assepsia,\u00a0coloca\u00e7\u00e3o padronizada de campos operat\u00f3rios e garroteamento do membro. (Fig. 3)<\/p>\n

Realiza-se a retirada do tend\u00e3o do gr\u00e1cil atrav\u00e9s de uma incis\u00e3o de dois a tr\u00eas\u00a0cent\u00edmetros sobre os tend\u00f5es da \u201cpata anserina\u201d. A bursa da \u201cpata de ganso\u201d \u00e9 aberta, e\u00a0o tend\u00e3o do gr\u00e1cil \u00e9 exposto e retirado com a utiliza\u00e7\u00e3o de um \u201cstripper\u201d. O tend\u00e3o do\u00a0gr\u00e1cil foi utilizado por possuir menor preju\u00edzo na flex\u00e3o do joelho e por atravessar facilmente\u00a0pelos t\u00faneis da patela. (Fig. 4). Subseq\u00fcentemente, realiza-se a libera\u00e7\u00e3o artrosc\u00f3pica\u00a0do retinaculo lateral com o uso de radiofreq\u00fc\u00eancia para minimizar o sangramento\u00a0p\u00f3s-operat\u00f3rio, nos casos em que \u00e9 necess\u00e1rio esse procedimento.<\/p>\n

\"fig3-4\"<\/a><\/p>\n

A seguir, duas incis\u00f5es s\u00e3o feitas longitudinalmente sob a faceta medial e lateral\u00a0da patela. Uma incis\u00e3o de 1 cm na face lateral e uma de 4 a 5 cm entre a borda medial da\u00a0patela e o epic\u00f4ndilo medial do f\u00eamur. Dois furos transversais paralelos de 3,5 mil\u00edmetros\u00a0s\u00e3o feitos com aux\u00edlio de fios guias sob vis\u00e3o radiosc\u00f3pica. Os furos s\u00e3o colocados\u00a0nos dois ter\u00e7os proximais da patela, 10 a 15 mm da articula\u00e7\u00e3o. (Fig. 5)<\/p>\n

\"fig5\"<\/a><\/p>\n

O tub\u00e9rculo do adutor \u00e9 exposto e identificado no c\u00f4ndilo femoral medial. O ponto\u00a0de fixa\u00e7\u00e3o do enxerto \u00e9 imediatamente distal ao tub\u00e9rculo, proximal a inser\u00e7\u00e3o do ligamento\u00a0colateral medial e distal a inser\u00e7\u00e3o do adutor magno. Um fio de Kirschner \u00e9 inserido\u00a0nesse ponto, e o ponto isom\u00e9trico \u00e9 identificado sob radioscopia. \u00c9 realizada a avalia\u00e7\u00e3o\u00a0da tens\u00e3o do enxerto em movimentos de flex\u00e3o e extens\u00e3o. Ap\u00f3s a checagem, a perfura\u00e7\u00e3o\u00a0com uma broca 7 mm \u00e9 feita no c\u00f4ndilo femoral medial. O enxerto com o tend\u00e3o do gr\u00e1cil\u00a0\u00e9 passado atrav\u00e9s dos t\u00faneis da patela em uma forma anelada. (Fig. 6 e 7)<\/p>\n

\"fig6-7\"<\/a><\/p>\n

Ambas as extremidades do tend\u00e3o s\u00e3o fixadas no t\u00fanel femoral com 01 parafuso\u00a0de interfer\u00eancia de 7x20mm com o joelho ao redor de 45 graus de flex\u00e3o e com pequena\u00a0tens\u00e3o que permita a lateraliza\u00e7\u00e3o patelar de 10 mm. Ap\u00f3s a fixa\u00e7\u00e3o, a posi\u00e7\u00e3o da patela\u00a0\u00e9 verificada atrav\u00e9s da imagem artrosc\u00f3pica. \u00c9 realizada a irriga\u00e7\u00e3o local com soro\u00a0fisiol\u00f3gico 0,9% o subcut\u00e2neo \u00e9 suturado com Vicryl 2,0 e a pele com pontos separados\u00a0de Nylon 3,0. (Fig. 8 e 9)<\/p>\n

\"fig8-9\"<\/a><\/p>\n

REABILITA\u00c7\u00c3O<\/strong><\/p>\n

A reabilita\u00e7\u00e3o \u00e9 iniciada na primeira semana com exerc\u00edcios isom\u00e9tricos para o\u00a0m\u00fasculo quadr\u00edceps femoral associados a analgesia e crioterapia. A mobiliza\u00e7\u00e3o passiva\u00a0at\u00e9 90 graus \u00e9 permitida at\u00e9 a segunda semana. Utiliza-se o imobilizador por quatro semanas,\u00a0a mobiliza\u00e7\u00e3o patelar suave no sentido latero-lateral e supero-inferior \u00e9 iniciada\u00a0imediatamente ap\u00f3s a cirurgia para prevenir contraturas peripatelares. Inicialmente, \u00e9\u00a0aconselhado ao paciente \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de muletas com descarga parcial de 25 % do peso\u00a0corporal por duas semanas, com progress\u00e3o gradual de acordo com toler\u00e2ncia. A carga\u00a0total \u00e9 autorizada entre quatro a seis semanas. O ganho de amplitude de movimento ativo\u00a0\u00e9 estimulado a partir da terceira semana acima de 90 graus de flex\u00e3o. Na sexta semana\u00a0inicia-se exerc\u00edcios de cadeia cin\u00e9tica fechada, com progress\u00e3o para cadeia cin\u00e9tica\u00a0aberta gradualmente. A libera\u00e7\u00e3o para o retorno ao esporte controlado ocorre em m\u00e9dia\u00a0ap\u00f3s 03 meses e esportes de contato ap\u00f3s 06 meses.<\/p>\n

COMPLICA\u00c7\u00d5ES<\/strong><\/p>\n

1 – Evitar tensionar excessivamente o enxerto e provocar uma subluxa\u00e7\u00e3o medial\u00a0da patela, que pode ocasionar perda do arco de movimento , dor e sobrecarga articular\u00a0precoce.<\/p>\n

2 – Determinar adequadamente o t\u00fanel femoral, pois o posicionamento incorreto\u00a0pode levar a sobrecarga femoropatelar medial, perda da amplitude articular e dor.<\/p>\n

RECOMENDA\u00c7\u00d5ES<\/strong><\/p>\n

1 – Respeitar a dist\u00e2ncia de 10 a 15 mm da articula\u00e7\u00e3o na realiza\u00e7\u00e3o dos furos na\u00a0patela, para evitar a fratura desta.<\/p>\n

2 – Fixar o enxerto entre 45 e 60 graus de flex\u00e3o com pouca tens\u00e3o.<\/p>\n

3 – Posicionar corretamente o t\u00fanel femoral e checar sob radioscopia.<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

1 – Redziniak ED, Diduch RD, Mihalko MW, Fulkerson PJ, Novicoff MW, Sheidani-Rad S, Saleh JK. Patellar Instability.\u00a0J bone Surg Am. 2009;91:2264-2275<\/p>\n

2 – Colvi AC, West VB. Patellar Instability. J Joint Surg AM .2008;90:2751-2762<\/p>\n

3 – Parikh NS, Albright J, Noyes RF. Proximal and Distal Extensor Mechanism Realignmet: The Surgical Technique. Techiniques\u00a0in Knee Surgery. 2006;5(1):27-38<\/p>\n

4 – Chtistiansen SE, Jacobsen BW, Lund B, Lind M. Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligment with Gracilis<\/p>\n

Tendon Autigraft in Tranverse Patellar Drill Holes. Arthroscopy. 2007;24(1):82-77<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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