{"id":246,"date":"2013-12-16T20:13:54","date_gmt":"2013-12-16T20:13:54","guid":{"rendered":"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/?p=246"},"modified":"2018-11-26T21:14:26","modified_gmt":"2018-11-26T21:14:26","slug":"tratamento-cirurgico-de-pseudoartrose-como-sequela-de-fratura-intercondiliana-de-umero-com-endoprotese-nao-convencional-de-umero-distal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/tratamento-cirurgico-de-pseudoartrose-como-sequela-de-fratura-intercondiliana-de-umero-com-endoprotese-nao-convencional-de-umero-distal\/","title":{"rendered":"Tratamento Cir\u00fargico de Pseudo-artrose como Sequela de Fratura Intercondiliana de \u00famero com endopr\u00f3tese n\u00e3o convencional de \u00famero distal."},"content":{"rendered":"

Luiz Felipe Thom\u00e9 Azevedo Marques1, Fabiano Rebou\u00e7as Ribeiro2,
\nMarcos Hajime Tanaka3, R\u00f4mulo Brasil Filho4, Cantidio Salvador
\nFilardi Filho2, Antonio Carlos Tenor Junior2, Eduardo Lib\u00f3rio Menniti5<\/p>\n

1. Estagi\u00e1rio do Grupo de Ombro do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP
\n2. M\u00e9dico Assistente do Grupo de Ombro do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP
\n3. Chefe do Grupo de Oncologia Ortop\u00e9dica do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – SP
\n4. Chefe do Grupo de Ombro do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP
\n5. M\u00e9dico colaborador do Grupo de Ombro do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP<\/p>\n

RESUMO<\/strong>
\nOs autores apresentam uma op\u00e7\u00e3o de tratamento para pseudoartrose de extremidade
\ndistal do \u00famero por sequela de fratura intercondiliana do cotovelo, relatando a t\u00e9cnica
\ncir\u00fargica para artroplastia de substitui\u00e7\u00e3o por endopr\u00f3tese n\u00e3o convencional, assim
\ncomo cuidados p\u00f3s-operat\u00f3rios e principais complica\u00e7\u00f5es. Palavras-chave: Endopr\u00f3tese cotovelo; Pseudoartrose de \u00famero distal; Artroplastia.<\/p>\n

SUMMARY<\/strong>
\nThe authors present an alternative technique for the treatment of intercondilar
\nhumerus nonunion as consequece of a fracture, reporting the surgical technique for a
\nnon-conventional replacement arthoplasty as well as post-operatory care and the main
\ncomplications. Keywords: Elbow endoprostesis; distal humerus nonunion; Arthroplasty.<\/p>\n

INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong>
\nO cotovelo \u00e9 uma articula\u00e7\u00e3o de anatomia complexa, com pouca cobertura de partes
\nmoles, e com a presen\u00e7a de grandes nervos e vasos. Qualquer procedimento cir\u00fargico nessa
\nregi\u00e3o, devido a essa complexidade, tem uma grande chance de resultados insatisfat\u00f3rios e
\nalto \u00edndice de complica\u00e7\u00f5es.
\nCom o desenvolvimento das endopr\u00f3teses de cotovelo iniciou-se uma nova op\u00e7\u00e3o
\npara o tratamento das pseudoartroses de \u00famero distal que muitas vezes torna o membro
\nincapacitado e balante, permitindo um arco de movimento funcional, assim como estabilidade
\ne possibilidade de reabilita\u00e7\u00e3o precoce, mantendo as fun\u00e7\u00f5es do antebra\u00e7o e da m\u00e3o.
\nApesar disso, ainda merece mais estudos e publica\u00e7\u00f5es na literatura, com o fim de se
\naperfei\u00e7oar a t\u00e9cnica e diminuir suas complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

INDICA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\nH\u00e1 relato do emprego das endopr\u00f3teses de cotovelo em pacientes com tumores \u00f3sseos
\nmalignos e benignos, fraturas multifragmentares do cotovelo, parasitoses (hidatidose),
\npseudoartrose, osteopatias, osteomielite, anquilose e artrite reumat\u00f3ide, ou seja, situa\u00e7\u00f5es
\nonde a falha ou defeito \u00f3sseo resultante tornam dif\u00edcil ou at\u00e9 mesmo imposs\u00edvel a solu\u00e7\u00e3o
\ncom qualquer outro m\u00e9todo conhecido.<\/p>\n

CONTRA-INDICA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\nPacientes com les\u00e3o nervosa irrevers\u00edvel no membro superior, infec\u00e7\u00e3o ativa e les\u00f5es
\nou condi\u00e7\u00f5es de pele que dificultem ou impossibilitem a cobertura da pr\u00f3tese.<\/p>\n

PLANEJAMENTO PR\u00c9-OPERAT\u00d3RIO<\/strong>
\nPaciente de 65 anos, obesa, pouco ativa, havia sido v\u00edtima de queda da altura do solo,
\nh\u00e1 9 meses, sofrendo fratura intercondileana de regi\u00e3o distal do \u00famero esquerdo, sendo classificada
\ncomo tipo IV de Riseborough e Radin, ou 13C2 pela classifica\u00e7\u00e3o da funda\u00e7\u00e3o AO.<\/p>\n

Na ocasi\u00e3o foi submetida a tratamento cir\u00fargico com parafusos e fios de Kirschner. Teve
\numa evolu\u00e7\u00e3o desfavor\u00e1vel, tendo como sequela, pseudartrose e instabilidade do cotovelo,
\ncom d\u00e9ficit de fun\u00e7\u00e3o da flexo- extens\u00e3o e da prono-supina\u00e7\u00e3o. Sua queixa era de incapacidade
\nde realiza\u00e7\u00e3o de atividades rotineiras, n\u00e3o havendo queixa de dor.<\/p>\n

No exame f\u00edsico pr\u00e9-operat\u00f3rio foi identificado um membro balante, com mobilidade
\nno foco de pseudartrose, com instabilidade em varo e valgo, sem realiza\u00e7\u00e3o de movimenta\u00e7\u00e3o
\nativa de flexo-extens\u00e3o ou prono-supina\u00e7\u00e3o. (Fig. 1, 2 e 3). Passivamente foi notado
\num arco de movimento de cerca de 90 graus na flexo-extens\u00e3o e 40 graus de supina\u00e7\u00e3o e 30
\ngraus de prona\u00e7\u00e3o, sem d\u00e9ficit neurovasculares.<\/p>\n

\"pseudo-atrose1\"<\/a><\/p>\n

As radiografias nas incid\u00eancias \u00e2ntero-posterior e lateral (Fig. 4) evidenciaram aus\u00eancia
\nde sinais de consolida\u00e7\u00e3o no foco da fratura, com reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, associada a aumento
\nda radiotranspar\u00eancia \u00f3ssea, indicando diminui\u00e7\u00e3o da massa \u00f3ssea, e diminui\u00e7\u00e3o dos espa\u00e7os
\narticulares, com a presen\u00e7a de 3 parafusos de pequenos fragmentos, de rosca parcial
\nesponjoso. Deve-se realizar as radiografias com r\u00e9gua para medi\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese que deve ser
\nproduzida sob medida. Radiograficamente n\u00e3o havia acometimento importante da superf\u00edcie
\narticular da ulna proximal e cabe\u00e7a do r\u00e1dio, sendo optado por realiza\u00e7\u00e3o de artroplastia parcial,
\npor\u00e9m deve-se deixar \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o, na sala de cirurgia os componentes para realiza\u00e7\u00e3o
\nda artroplastia total, no caso de se verificar, no intra-operat\u00f3rio, o seu comprometimento.<\/p>\n

\"pseudo-atrose4\"<\/a><\/p>\n

T\u00c9CNICA CIR\u00daRGICA<\/strong>
\nA paciente \u00e9 posicionada em dec\u00fabito ventral horizontal, com o membro a ser operado
\nposicionado sobre um apoio para o bra\u00e7o. N\u00e3o foi utilizado garrote, para facilitar a visibiliza\u00e7\u00e3o
\ndos vasos e para melhor mobilidade do tr\u00edceps.<\/p>\n

Realizada via de acesso posterior ao cotovelo de aproximadamente 20 cm (fig 5). Localiza\u00e7\u00e3o
\nda f\u00e1scia do tr\u00edceps, com isolamento do mesmo, por dissec\u00e7\u00e3o romba, sem divuls\u00e3o
\nde suas fibras ou desinser\u00e7\u00e3o do ol\u00e9crano. Isolamento dos nervos ulnar (fig 6) e radial (fig 7),
\nreparados com dreno de Penrose numero 2 umedecido. Localiza\u00e7\u00e3o do foco da pseudartrose
\ne parafusos (fig. 8). Realizada desinser\u00e7\u00e3o e repara\u00e7\u00e3o dos ligamentos laterais e mediais dos
\nrespectivos epic\u00f4ndilos. Ressec\u00e7\u00e3o da extremidade distal do \u00famero juntamente com os parafusos
\n(fig 9). Ostectomia da regi\u00e3o desvitalizada da parte restante da di\u00e1fise distal do \u00famero
\ncom serra de gigli e regulariza\u00e7\u00e3o da mesma.<\/p>\n

Realizou-se a fresagem do canal medular (fig. 10) e prova da haste, acertando o comprimento
\nda pr\u00f3tese ao das partes moles (fig.11), de forma que n\u00e3o houvesse muita tens\u00e3o,
\nmas tamb\u00e9m que n\u00e3o ficasse folgada, o que poderia causar subluxa\u00e7\u00e3o do cotovelo e diminui\u00e7\u00e3o
\nda for\u00e7a \u00e0 extens\u00e3o do cotovelo, al\u00e9m de d\u00e9ficits neurovasculares. Em seguida iniciase
\na cimenta\u00e7\u00e3o e introdu\u00e7\u00e3o da haste da pr\u00f3tese no canal medular (fig. 12), atentando-se
\npara a rota\u00e7\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o ao \u00famero, e manuten\u00e7\u00e3o do comprimento. Ap\u00f3s secagem do cimento,
\n\u00e9 realizada a reinser\u00e7\u00e3o dos ligamentos laterais e mediais nos orif\u00edcios pr\u00e9-perfurados
\nda pr\u00f3tese, com fio Ethibond\u00ae 5 (fig 13).
\nNo pr\u00f3ximo passo \u00e9 realizado o teste de estabilidade do cotovelo, verificando-se tanto
\nem rela\u00e7\u00e3o \u00e0 flexo-extens\u00e3o, quanto \u00e0 varo e valgo. Procede-se \u00e0 ampla limpeza do campo
\noperat\u00f3rio com soro fisiol\u00f3gico e fechamento por planos.<\/p>\n

\"pseudo-atrose5\"<\/a><\/p>\n

\"pseudo-atrose7\"<\/a><\/p>\n

\"pseudo-atrose11\"<\/a><\/p>\n

CUIDADOS P\u00d3S-OPERAT\u00d3RIOS<\/strong>
\nRealizou-se antibioticoprofilaxia at\u00e9 o segundo PO, quando foi retirado o dreno e a
\npaciente foi com alta hospitalar, tendo o exame neurovascular do membro superior normal.
\n\u00c9 utilizada tala gessada por 4 semanas at\u00e9 cicatriza\u00e7\u00e3o das partes moles (ligamentos,
\ntr\u00edceps e pele), e ent\u00e3o inicia-se a mobiliza\u00e7\u00e3o passiva e ap\u00f3s mais 4 semanas
\nmobiliza\u00e7\u00e3o ativa. Os exerc\u00edcios contra-resist\u00eancia s\u00e3o iniciados a partir da 12a semana
\nde p\u00f3s-operat\u00f3rio.<\/p>\n

Na 4a semana de p\u00f3s-operat\u00f3rio, quando prosseguimos com a retirada da imobiliza\u00e7\u00e3o
\nj\u00e1 se notou melhora do arco de movimento, com a paciente conseguindo sustentar
\no membro na posi\u00e7\u00e3o de 100 graus de flex\u00e3o (fig 13), em prona\u00e7\u00e3o (70 graus) e supina\u00e7\u00e3o
\n(30 graus).<\/p>\n

Na 8a semana a paciente j\u00e1 levava sua m\u00e3o \u00e0 boca de forma ativa (Fig. 14) e realizava
\na rota\u00e7\u00e3o interna do membro, levando a m\u00e3o \u00e0s costas (Fig. 15). A prono-supina\u00e7\u00e3o apresentava
\num arco de movimento ativo de 120 graus (Fig. 16).<\/p>\n

\"pseudo-atrose14\"<\/a><\/p>\n

COMPLICA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\nAs complica\u00e7\u00f5es poss\u00edveis s\u00e3o: infec\u00e7\u00e3o aguda (superficial ou profunda), les\u00e3o neuro-
\nvascular (compress\u00e3o e les\u00e3o iatrog\u00eanica nervosa, trombose vascular), encurtamento ou
\nalongamento do membro, instabilidade do cotovelo, diminui\u00e7\u00e3o da for\u00e7a de extens\u00e3o do
\ncotovelo (insufici\u00eancia do tr\u00edceps), soltura da pr\u00f3tese, fratura peri-prot\u00e9tica, quebra do implante,
\nferida na pele com exposi\u00e7\u00e3o do implante.<\/p>\n

RECOMENDA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\n\u2022 N\u00e3o desinserir o tr\u00edceps braquial
\n\u2022 N\u00e3o utilizar garrote
\n\u2022 Isolar os nervos ulnar e radial
\n\u2022 Reparar os complexos c\u00e1psulo-ligamentares medial e lateral para reinserir na
\npr\u00f3tese
\n\u2022 manter imobiliza\u00e7\u00e3o por 4 semanas
\n\u2022 Optar por endopr\u00f3teses em polietileno pela facilidade de confeccion\u00e1-la o mais
\npr\u00f3ximo poss\u00edvel do osso original, al\u00e9m de seu peso n\u00e3o comprometer a movimenta\u00e7\u00e3o
\ne o conforto do membro.
\n\u2022 As fraturas do tipo 13C da classifica\u00e7\u00e3o AO devem ser fixadas com placas ortogonais,
\ncomo j\u00e1 preconizado, para se evitar tamanhas complica\u00e7\u00f5es.
\n\u2022 O uso da endopr\u00f3tese nas pseudoartroses do cotovelo \u00e9 uma cirurgia de salvamento,
\nque apesar de um resultado funcional satisfat\u00f3rio, est\u00e1 sujeita a grandes
\nriscos de complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

REFER\u00caNCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong>
\n1. Tanaka MH, Sakabe N, Souza MM, Rodrigues DG, Kuroda GW. Utiliza\u00e7\u00e3o de Endopr\u00f3tese n\u00e3o convencional de cotovelo\u00a0no tratamento dos tumores extensos do \u00famero distal. T\u00e9c Ortop 2005; 5: 18-27
\n2. Morrey BF, Bryan RS. Complications of total elbow arthroplasty. Clin Orthop 1982; 170: 204-212
\n3. Azzel RJ, Mattar Jr R, Canedo C, Starck R. Pr\u00f3tese total de cotovelo: Caso cl\u00ednico. Acta Ortop Bras 1994; 2: 19-22.
\n4. Motta Filho GR, Motta Filho LAJ, Costa RPA. Tratamento cir\u00fargico das pseudoartroses da extremidade distal do \u00famero.\u00a0Rev Bras Ortop 2003; 3: 82-93.
\n5. Sanchez-Sotelo J, Ramsey ML, Total elbow arthroplasty for distal humerus nonunion and dysfunctional instability. in
\nThe elbow and its disorders 2009; 59: 835-842.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Luiz Felipe Thom\u00e9 Azevedo Marques1, Fabiano Rebou\u00e7as Ribeiro2, Marcos Hajime Tanaka3, R\u00f4mulo Brasil Filho4, Cantidio Salvador Filardi Filho2, Antonio Carlos Tenor Junior2, Eduardo Lib\u00f3rio Menniti5 1. Estagi\u00e1rio do Grupo de Ombro do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do HSPE \u2013 IAMSPE \u2013 SP 2. 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