{"id":261,"date":"2013-12-16T20:32:33","date_gmt":"2013-12-16T20:32:33","guid":{"rendered":"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/?p=261"},"modified":"2017-02-14T19:15:32","modified_gmt":"2017-02-14T19:15:32","slug":"cifoplastia-no-tratamento-das-fraturas-vertebrais-por-insuficiencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/cifoplastia-no-tratamento-das-fraturas-vertebrais-por-insuficiencia\/","title":{"rendered":"Cifoplastia no Tratamento das Fraturas Vertebrais por Insufici\u00eancia"},"content":{"rendered":"

Carlos Eduardo Gon\u00e7ales Barsotti, Thiago Miller Santana Silva,
\nBartolomeu Ribeiro Coutinho Filho, Francisco Prado, Jefferson Alves
\nGalves, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira<\/p>\n

RESUMO<\/strong>
\nOs autores apresentam uma t\u00e9cnica de estabiliza\u00e7\u00e3o de fraturas patol\u00f3gicas da coluna vertebral atrav\u00e9s da inje\u00e7\u00e3o de cimento \u00f3sseo com uma c\u00e2nula de dilata\u00e7\u00e3o que\u00a0previne extravasamento para o canal medular.<\/p>\n

INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong>
\nFraturas na coluna vertebral s\u00e3o fonte comum de morbidade nos pacientes com\u00a0osteoporose, doen\u00e7a metast\u00e1tica e mieloma m\u00faltiplo [1-3]. Localizadas principalmente na\u00a0coluna tor\u00e1cica e lombar [4,5], essas fraturas freq\u00fcentemente resultam em dor intrat\u00e1vel\u00a0e dificuldade extrema para mobiliza\u00e7\u00e3o do indiv\u00edduo devido a perda de altura e deformidade\u00a0vertebral [2,3,6]. Al\u00e9m disso, essas altera\u00e7\u00f5es funcionais e fisiol\u00f3gicas severas tem\u00a0impacto negativo na fun\u00e7\u00e3o pulmonar do paciente, na capacidade nutricional, na qualidade\u00a0de vida e psicologicamente. A literatura tamb\u00e9m ressalta o aumento do risco de\u00a0novas fraturas, do n\u00famero de hospitaliza\u00e7\u00f5es e da mortalidade [1,3,6-8].<\/p>\n

As op\u00e7\u00f5es de tratamento tradicionais, tanto cl\u00ednicas como cir\u00fargicas, se provaram\u00a0incompletas para esses pacientes. A fragilidade e comorbidades associadas com esses\u00a0pacientes geram um risco cir\u00fargico elevado, fazendo com que a cirurgia aberta torne-se\u00a0reservada aos pacientes com envolvimento neurol\u00f3gico [1,5,6]. Alem disso, o tratamento\u00a0cl\u00ednico de suporte (ex.; analgesia, repouso, coletes, radioterapia, horm\u00f4nio, quimioterapia,\u00a0bifosfonados e etc) mostra resultados vari\u00e1veis e uma \u00fanica abordagem isolada \u00e9\u00a0geralmente ineficaz [1,6,9,10].<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, as t\u00e9cnicas minimamente invasivas surgiram como uma alternativa\u00a0atrativa pois reduzem o tempo de recupera\u00e7\u00e3o e o risco cir\u00fargico [1,5,11,12]. A\u00a0Cifoplastia com bal\u00e3o (BKP) \u00e9 um procedimento percut\u00e2neo usado para alivio da dor,\u00a0restaura\u00e7\u00e3o da altura vertebral e diminui as altera\u00e7\u00f5es biomec\u00e2nicas causadas pela fratura,\u00a0e por conseq\u00fc\u00eancia, melhora qualidade de vida e fun\u00e7\u00e3o [12-14].<\/p>\n

A Cifoplastia envolve a introdu\u00e7\u00e3o de uma c\u00e2nula no corpo vertebral com aux\u00edlio\u00a0do intensificador de imagens, seguido da inser\u00e7\u00e3o de um bal\u00e3o infl\u00e1vel que \u00e9 usado para\u00a0elevar a placa terminal superior da v\u00e9rtebra. Assim, reduz a deformidade e cria uma cavidade\u00a0no corpo vertebral na qual posteriormente ser\u00e1 injetado cimento ortop\u00e9dico de\u00a0maneira controlada para preenchimento (polimetilmetacrilato, PMMA), minimizando o\u00a0risco de extravasamento do cimento [12-14].<\/p>\n

Revis\u00f5es recentes mostraram que uso da cifoplastia \u00e9 seguro e efetivo no tratamento\u00a0de: fraturas osteopor\u00f3ticas, les\u00f5es neopl\u00e1sicas prim\u00e1rias e metast\u00e1ticas na coluna [12,15,16].\u00a0Este artigo visa descrever a t\u00e9cnica cir\u00fargica usada na cifoplastia.<\/p>\n

INDICA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\n\u2022 Uma a tr\u00eas fraturas vertebrais por compress\u00e3o de T5 \u2013 L5.
\n\u2022 Dor localizada no local da Fratura.
\n\u2022 No m\u00ednimo uma fratura com edema \u00f3sseo na RM.
\n\u2022 No m\u00ednimo uma fratura com 15% de acunhamento ou mais.
\n\u2022 Fraturas por osteoporose, mieloma m\u00faltiplo e met\u00e1stase.<\/p>\n

CONTRA-INDICA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\n\u2022 Fratura do ped\u00edculo.
\n\u2022 Fratura com retropuls\u00e3o \u00f3ssea.
\n\u2022 D\u00e9ficit neurol\u00f3gico.
\n\u2022 Dor radicular.
\n\u2022 Compress\u00e3o medular.
\n\u2022 Alergia a PMMA.
\n\u2022 Les\u00e3o osteobl\u00e1stica.
\n\u2022 Fratura indolor.
\n\u2022 Colapso > 80% em v\u00e9rtebras acima de T8.<\/p>\n

PLANEJAMENTO PR\u00c9 OPERAT\u00d3RIO<\/strong>
\nNo exame f\u00edsico pr\u00e9 operat\u00f3rio \u00e9 importante a avalia\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica do paciente\u00a0para constatar a aus\u00eancia de d\u00e9ficit nos membros inferiores ou radiculopatia, a localiza\u00e7\u00e3o\u00a0precisa da dor no n\u00edvel acometido (para preenchermos os quesitos necess\u00e1rios para\u00a0a realiza\u00e7\u00e3o do procedimento).<\/p>\n

O perfil do paciente tratado por fratura por insufici\u00eancia, seja por doen\u00e7a metast\u00e1tica\u00a0ou por osteoporose, inspira cuidados intensivos na avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria com\u00a0anestesista.<\/p>\n

Nosso grupo tem por rotina solicitar radiografia da coluna em frente e perfil para\u00a0avaliar o grau de acometimento da v\u00e9rtebra alem da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica para avalia\u00e7\u00e3o\u00a0de edema \u00f3sseo e diagn\u00f3sticos diferenciais.<\/p>\n

O procedimento necessita ser feito no centro cir\u00fargico com instrumental adequado,\u00a0mesa radiotransparente e intensificador de imagem.<\/p>\n

T\u00c9CNICA CIR\u00daRGICA<\/strong>
\nO paciente \u00e9 colocado na posi\u00e7\u00e3o prona ap\u00f3s inala\u00e7\u00e3o do anest\u00e9sico e suplementa\u00e7\u00e3o\u00a0com narc\u00f3ticos. A mesa deve ser radiotransparente para permitir a imagem no\u00a0anteroposterior (AP) e perfil (P) do corpo vertebral envolvido.<\/p>\n

Incis\u00e3o de 0,5 cm \u00e9 feita lateralmente aos ped\u00edculos da v\u00e9rtebra acometida. Um fio\u00a0guia de 11 G (Jamshidi needle, Bone access 11-gauge Kyphon, Sunnyvale, CA) \u00e9 inserido\u00a0at\u00e9 a borda s\u00fapero-lateral do ped\u00edculo na incid\u00eancia AP (2 horas na posi\u00e7\u00e3o do rel\u00f3gio\u00a0para direita e 10 horas para a esquerda) (Figura 1, 2). No perfil o guia \u00e9 progredido\u00a0at\u00e9 atingir a cortical posterior do corpo, verificando sempre se o fio n\u00e3o penetra na parede\u00a0medial do ped\u00edculo no AP. Um guia de 2-mm \u00e9 passado pelo fio, que \u00e9 trocado por\u00a0uma c\u00e2nula de trabalho (Osteointroducer, Kyphon). Essa c\u00e2nula \u00e9 avan\u00e7ada pela parede\u00a0posterior da v\u00e9rtebra. A biopsia \u00f3ssea \u00e9 obtida inserindo e balan\u00e7ando a c\u00e2nula enquanto\u00a0se aplica suc\u00e7\u00e3o com a seringa. Uma broca manual \u00e9 inserida para criar o pertuito dentro\u00a0da v\u00e9rtebra para a passagem do cateter do bal\u00e3o. Esse procedimento \u00e9 repetido no lado\u00a0contra lateral (Figura 1, 2, 3, 4).<\/p>\n

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O bal\u00e3o (Kyphon) \u00e9 inserido (Figura 4 e 5). O bal\u00e3o tem 1,5 cm e suporta 4 ml\u00a0de fluido. Cada bal\u00e3o tem 2 marcadores radiopacos, que t\u00eam que passar al\u00e9m da ponta\u00a0da c\u00e2nula de trabalho para assegurar o enchimento do bal\u00e3o. Os bal\u00f5es s\u00e3o inflados sob\u00a0intensifica\u00e7\u00e3o de imagem continua (Figura 6). Os crit\u00e9rios para parar de inflar os bal\u00f5es\u00a0s\u00e3o: redu\u00e7\u00e3o da fratura, bal\u00e3o violou algum limite \u00f3sseo, press\u00e3o maior que 300 psi, ou\u00a0quando o bal\u00e3o atingir seu volume m\u00e1ximo. A press\u00e3o pode ser lida no man\u00f4metro do\u00a0material e o volume na seringa. O cimento \u00e9 preparado com 40 cc de Simplex P (Howmedica,\u00a0Mahwahh, NJ), e 6g de sulfato de b\u00e1rio, alem de 10 ml de man\u00f4mero l\u00edquido. J\u00e1\u00a0dentro dos tubos de 1,5 ml, aguardamos o cimento ficar pastoso. Em seguida, ele atinge\u00a0uma consist\u00eancia em que ao ser empurrado para fora do tubo o cimento enrola-se em\u00a0torno do mesmo. Os bal\u00f5es s\u00e3o esvaziados e removidos e o cimento com a consist\u00eancia\u00a0adequado \u00e9 colocado na cavidade atrav\u00e9s de tubos de preenchimentos especiais (Bone\u00a0void filter tubes, Kyphon) e empurrados com as m\u00e3o vagarosamente (Figura 7,8). O volume\u00a0de bal\u00e3o inflado e a apar\u00eancia radiografica durante o preenchimento s\u00e3o os guias\u00a0da quantidade de cimento a ser colocado. O volume total a ser colocado varia de 1 a 5\u00a0ml e \u00e9 repetido do outro lado.<\/p>\n

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CUIDADOS P\u00d3S-OPERAT\u00d3RIOS:<\/strong>
\nProfilaxia com antibi\u00f3tico \u00e9 feita com cefalosporina de 2\u00aa gera\u00e7\u00e3o, trinta minutos\u00a0antes do procedimento, na indu\u00e7\u00e3o anest\u00e9sica.\u00a0Sendo um procedimento percut\u00e2neo n\u00e3o utilizamos dreno e o paciente \u00e9 liberado\u00a0no p\u00f3s operat\u00f3rio imediato assim que autorizado pelo anestesista, sem restri\u00e7\u00f5es quando\u00a0a mobiliza\u00e7\u00e3o, n\u00e3o necessitando de repouso mesmo em casa.\u00a0O paciente \u00e9 acompanhado no ambulat\u00f3rio nas semanas seguintes para avalia\u00e7\u00e3o\u00a0de dor e da manuten\u00e7\u00e3o na altura da v\u00e9rtebra.<\/p>\n

COMPLICA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\n\u2022 Extravasamento de cimento.
\n\u2022 Novas fraturas nos n\u00edveis adjacentes.
\n\u2022 Fen\u00f4menos tromboemb\u00f3licos.<\/p>\n

RECOMENDA\u00c7\u00d5ES<\/strong>
\n\u2022 Sele\u00e7\u00e3o criteriosa do paciente atrav\u00e9s de aspectos cl\u00ednicos e radiogr\u00e1ficos (RX e RM).
\n\u2022 Conhecimento do instrumental e da t\u00e9cnica operat\u00f3ria.
\n\u2022 Utiliza\u00e7\u00e3o do intensificador de imagem.
\n\u2022 Aten\u00e7\u00e3o na coloca\u00e7\u00e3o da c\u00e2nula dentro do ped\u00edculo.<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

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