{"id":312,"date":"2013-12-16T22:13:50","date_gmt":"2013-12-16T22:13:50","guid":{"rendered":"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/?p=312"},"modified":"2018-11-26T21:07:50","modified_gmt":"2018-11-26T21:07:50","slug":"tratamento-cirurgico-de-fratura-patologica-de-tibia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/tratamento-cirurgico-de-fratura-patologica-de-tibia\/","title":{"rendered":"Tratamento Cir\u00fargico de Fratura Patol\u00f3gica de T\u00edbia"},"content":{"rendered":"<p>Marcos Hajime Tanaka1, Marcello Martins de Souza1,\u00a0Rafael Mota Marins dos Santos2, David Marcelo Duarte2,\u00a0Marcus Vinicius Amaral Barreto2<\/p>\n<p>1. M\u00e9dico do Grupo de Oncologia Ortop\u00e9dica do Servi.o de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor P\u00fablico\u00a0do Estado de S\u00e3o Paulo &#8211; IAMSPE<\/p>\n<p>2. M\u00e9dico residente do Servi\u00e7o de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor P\u00fablico do Estado de S\u00e3o Paulo \u2013\u00a0IAMSPE<\/p>\n<p><strong>RESUMO<\/strong><\/p>\n<p>Os autores apresentam uma t\u00e9cnica alternativa para o tratamento da fratura patol\u00f3gica<\/p>\n<p>metast\u00e1tica da t\u00edbia. Demonstram a t\u00e9cnica cir\u00fargica, indica\u00e7\u00f5es, contra-indica\u00e7\u00f5es,<\/p>\n<p>complica\u00e7\u00f5es e os principais cuidados.<\/p>\n<p>Descritores: Fraturas da t.bia\/ cirurgia\/radioterapia<\/p>\n<p><strong>SUMMARY<\/strong><\/p>\n<p>The authors report an alternative technique for treatment of pathological metastatic<\/p>\n<p>fractures of the tibia . It describes the surgery technique, indications, contraindications,<\/p>\n<p>complications and post-operative care.<\/p>\n<p>Keywords: Tibial fractures \/ surgery\/ radiotherapy<\/p>\n<p><strong>INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/p>\n<p>As les\u00f5es metast\u00e1ticas s\u00e3o a forma mais freq\u00fcente de acometimento tumoral maligno<\/p>\n<p>do osso na ra\u00e7a humana. O esqueleto \u00e9 o terceiro s\u00edtio mais comum dessas les\u00f5es, estando<\/p>\n<p>atr\u00e1s somente do pulm\u00e3o e f\u00edgado.(1,4)<\/p>\n<p>Tumores de mama, pr\u00f3stata e pulm\u00e3o s\u00e3o os principais s\u00edtios prim\u00e1rios das met\u00e1stases<\/p>\n<p>\u00f3sseas. Embora possam acometer qualquer osso, se apresentam principalmente na coluna<\/p>\n<p>vertebral, seguida por costelas, ossos da pelve e f\u00eamur proximal. As met\u00e1stases \u00f3sseas distais<\/p>\n<p>ao cotovelo e joelho s\u00e3o incomuns, por\u00e9m quando ocorrem, o sitio prim\u00e1rio mais comum \u00e9<\/p>\n<p>o pulm\u00e3o.(1,3)<\/p>\n<p>Na suspeita de met\u00e1stase \u00f3ssea, \u00e9 fundamental a defini\u00e7\u00e3o do s\u00edtio prim\u00e1rio, para que<\/p>\n<p>se possa tratar do paciente de forma mais eficiente e multidisciplinar. Isso torna a bi\u00f3psia um<\/p>\n<p>procedimento quase sempre obrigat\u00f3rio.(4)<\/p>\n<p>O objetivo do tratamento deve sempre ser a manuten\u00e7\u00e3o ou melhora da qualidade de<\/p>\n<p>vida do paciente. Para o cirurgi\u00e3o oncol\u00f3gico ortop\u00e9dico o tratamento deve visar a profilaxia<\/p>\n<p>das fraturas patol\u00f3gicas sempre que poss\u00edvel e para isso, podemos lan\u00e7ar m\u00e3o do \u00edndice de<\/p>\n<p>Mirels, al\u00e9m do conhecimento do tipo histol\u00f3gico da les\u00e3o e sua resposta a tratamentos adjuvantes<\/p>\n<p>e neoadjuvantes.<\/p>\n<p>H\u00e1 v\u00e1rios m\u00e9todos de tratamento cir\u00fargico descritos na literatura para as fraturas patol\u00f3gicas.<\/p>\n<p>O tratamento pode variar dependendo da localiza\u00e7\u00e3o, do tipo, da extens\u00e3o do tumor<\/p>\n<p>e das condi\u00e7\u00f5es clinicas do paciente.(2,5,6)<\/p>\n<p>A cirurgia possibilita a melhora da dor e da fun\u00e7\u00e3o, facilita os cuidados m\u00e9dicos e de<\/p>\n<p>enfermagem, diminuindo o tempo de interna\u00e7\u00e3o.(5,6)<\/p>\n<p>Na vig\u00eancia de les\u00e3o tumoral, quimioterapia ou radioterapia podem ser o \u00fanico tratamento<\/p>\n<p>necess\u00e1rio. Mas, nos casos em que o risco de fratura \u00e9 alto ou na sua presen\u00e7a, o<\/p>\n<p>tratamento cir\u00fargico se torna primordial.<\/p>\n<p>Mirels (tabela 1) em 1989(2) prop\u00f4s um escore para a indica\u00e7\u00e3o de fixa\u00e7\u00e3o profil\u00e1tica<\/p>\n<p>das les\u00f5es \u00f3sseas metast\u00e1ticas baseado em quatro par\u00e2metros: localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f4mica, dor,<\/p>\n<p>padr\u00e3o radiogr\u00e1fico e porcentagem de acometimento do di\u00e2metro do osso na radiografia<\/p>\n<p>simples (escore varia de 4 -12, estando indicada fixa\u00e7\u00e3o profil\u00e1tica quando for acima de 8).<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-313\" alt=\"fratura-patologia-da-tibia\" src=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia.png\" width=\"780\" height=\"309\" srcset=\"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia.png 780w, https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia-300x118.png 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 780px) 100vw, 780px\" \/><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Os autores pretendem demonstrar uma t\u00e9cnica em que foi realizada a ressec\u00e7\u00e3o da les\u00e3o<\/p>\n<p>tumoral e reconstru\u00e7\u00e3o do defeito \u00f3sseo utilizando uma placa com parafusos bloqueados<\/p>\n<p>e preenchimento com cimento \u00f3sseo acr\u00edlico \u201carmado\u201d em um paciente com fratura patol\u00f3gica<\/p>\n<p>metadiafis\u00e1ria de t\u00edbia.<\/p>\n<p><strong>INDICA\u00c7\u00d5ES<\/strong><\/p>\n<p>As placas bloqueadas permitem a combina\u00e7\u00e3o do uso de parafusos convencionais e<\/p>\n<p>parafusos bloqueados na placa, o que possibilita a fixa\u00e7\u00e3o da fratura em ossos de m\u00e1 qualidade,<\/p>\n<p>ou seja, aqueles que apresentam les\u00f5es metast\u00e1ticas. Na t\u00edbia proximal est\u00e1 indicada em:<\/p>\n<p>1) fraturas articulares,<\/p>\n<p>2) fraturas de t\u00edbia proximal ou diafis\u00e1ria proximal, n\u00e3o adequadas para encavilhamento<\/p>\n<p>intramedular<\/p>\n<p>3) fraturas de osso osteopor\u00f3tico<\/p>\n<p>4) fraturas patol\u00f3gicas matast\u00e1ticas<\/p>\n<p>5) fraturas periprot\u00e9ticas.<\/p>\n<p><strong>PLANEJAMENTO PR\u00c9-OPERAT\u00d3RIO<\/strong><\/p>\n<p>Paciente com suspeita diagn\u00f3stica de les\u00e3o tumoral em t\u00edbia devido imagem l\u00edtica<\/p>\n<p>\u00e0 radiografia diagn\u00f3stica (Figura 1), na aus\u00eancia de antecedente patol\u00f3gico o paciente foi<\/p>\n<p>submetido, ent\u00e3o, a uma bi\u00f3psia com agulha sob visualiza\u00e7\u00e3o radiosc\u00f3pica.<\/p>\n<p>O Resultado do anatomopatol\u00f3gico sugeriu met\u00e1stase de carcinoma pulmonar, foi realizado<\/p>\n<p>estadiamento do paciente atrav\u00e9s de cintilografia \u00f3ssea e tomografia de t\u00f3rax e abd\u00f4men.<\/p>\n<p>Atrav\u00e9s de acompanhamento multidisciplinar, e calculando-se o \u00edndice de Mirels(2),<\/p>\n<p>11 pontos, foi optado por tratamento cir\u00fargico do paciente com fixa\u00e7\u00e3o profil\u00e1tica com placa<\/p>\n<p>e preenchimento do defeito \u00f3sseo com cimento mais fios de kirschner.<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia1a.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-314\" alt=\"fratura-patologia-da-tibia1a\" src=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia1a.png\" width=\"650\" height=\"455\" srcset=\"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia1a.png 650w, https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia1a-300x210.png 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 650px) 100vw, 650px\" \/><\/a><\/p>\n<p><strong>T\u00c9CNICA CIR\u00daRGICA<\/strong><\/p>\n<p>Paciente em dec\u00fabito dorsal horizontal sob raquianestesia. Foi realizada incis\u00e3o<\/p>\n<p>anteromedial da perna direita extendendo-se da linha articular do joelho at\u00e9 a exposi\u00e7\u00e3o<\/p>\n<p>total da les\u00e3o distalmente.<\/p>\n<p>Ap\u00f3s dissec\u00e7\u00e3o do subcut\u00e2neo, abordou-se a face medial da t\u00edbia e realizou-se<\/p>\n<p>curetagem intralesional. O tumor foi ressecado at\u00e9 exposi\u00e7\u00e3o do leito \u00f3sseo com margens,<\/p>\n<p>macroscopicamente (fig 2 a), livres de tumor. Com t\u00e9cnica adequada, foi estabilizada<\/p>\n<p>a fratura com uma placa bloqueada para t\u00edbia proximal (fig 2 b). Para corrigir o<\/p>\n<p>defeito \u00f3sseo criado pela les\u00e3o tumoral e aumentar a estabilidade do sistema utilizamos<\/p>\n<p>o cimento \u00f3sseo armado com fios de Kirschner 2.0 ( fig 2 c e d). Ap\u00f3s respeitar o tempo<\/p>\n<p>de endurecimento do cimento, foi realizada a limpeza exaustiva do local com soro fisiol\u00f3gico<\/p>\n<p>0,9% e fechamento por planos. N\u00e3o utilizou-se dreno neste caso. Foi realizado<\/p>\n<p>curativo com um enfaixamento compressivo no local. Realizamos ainda na mesa cir\u00fargica<\/p>\n<p>a radiografia p\u00f3s-operat\u00f3ria (Figura 3). No terceiro dia p\u00f3s-operat\u00f3rio o paciente<\/p>\n<p>recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia2.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-315\" alt=\"fratura-patologia-da-tibia2\" src=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia2.png\" width=\"771\" height=\"611\" srcset=\"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia2.png 771w, https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia2-300x237.png 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 771px) 100vw, 771px\" \/><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia3.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-316\" alt=\"fratura-patologia-da-tibia3\" src=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia3.png\" width=\"651\" height=\"456\" srcset=\"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia3.png 651w, https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia3-300x210.png 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 651px) 100vw, 651px\" \/><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>CUIDADOS P\u00d3S-OPERAT\u00d3RIOS<\/strong><\/p>\n<p>No primeiro dia de p\u00f3s operat\u00f3rio foi\u00a0liberada a movimenta\u00e7\u00e3o ativa da articula\u00e7\u00e3o<\/p>\n<p>do joelho. A deambula\u00e7\u00e3o foi permitida\u00a0ap\u00f3s cicatriza\u00e7\u00e3o de partes moles (21\u00a0dias).<\/p>\n<p>Realizou-se curativos di\u00e1rios at\u00e9 a retirada\u00a0dos pontos em 15 dias. (Figura 4).<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia4.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-317\" alt=\"fratura-patologia-da-tibia4\" src=\"http:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia4.png\" width=\"234\" height=\"455\" srcset=\"https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia4.png 234w, https:\/\/ortopediahspe.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/fratura-patologia-da-tibia4-154x300.png 154w\" sizes=\"auto, (max-width: 234px) 100vw, 234px\" \/><\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>COMPLICA\u00c7\u00d5ES<\/strong><\/p>\n<p>Dentre as complica\u00e7\u00f5es mais freq\u00fcentes destacamos a infec\u00e7\u00e3o como a mais devastadora<\/p>\n<p>para o paciente oncol\u00f3gico, mas podemos, ainda, de acordo com a literatura:<\/p>\n<p>\u2022 S\u00edndrome compartimental<\/p>\n<p>\u2022 Necrose de pele<\/p>\n<p>\u2022 Falha da s\u00edntese como fratura da placa, soltura ou migra\u00e7\u00e3o dos parafusos (por\u00a0isso, optamos pela placa com parafusos bloqueados)<\/p>\n<p>O paciente permaneceu deambulando e sem queixa de dor na perna at\u00e9 seu falecimento,\u00a08 meses ap\u00f3s a cirurgia.<\/p>\n<p><strong>REFER\u00caNCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n<p>1. BRASIL. Instituto Nacional do C\u00e2ncer. Situa\u00e7\u00e3o do C\u00e2ncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA;2006<\/p>\n<p>2. MIRELS, H. Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system. Clin. Orthop. Relat. Res.,Philadelphia, n.49,\u00a0p.256-264, Dec.1989.<\/p>\n<p>3. ROUGRAFF, B.T. Evaluation of the patient with carcinoma of unknown primary origin metastatic to bone. Clin. Orthop.\u00a0Relat. Res.,2003; 415:S105-S109<\/p>\n<p>4. MUNDY, G.R., Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat. Rev. Cancer 2002; 2: 584-593<\/p>\n<p>5. WEBER, K.L., LEWIS, V.O., RANDALL, R.L., LEE, A.K., SPRINGFIELD D., An approach to the management of the\u00a0patient with metastatic bone disease. Instr. Course Lect., 2004;53:663-676.<\/p>\n<p>6. WARD, W.G., HOLSENBECK B.A., DOREY F.J., SPANG J., HOWE D., Metastatic disease of the femur: Surgical\u00a0treatment. Clin. Orthop. Relat. Res., 2003;415:S230-S244.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Marcos Hajime Tanaka1, Marcello Martins de Souza1,\u00a0Rafael Mota Marins dos Santos2, David Marcelo Duarte2,\u00a0Marcus Vinicius Amaral Barreto2 1. M\u00e9dico do Grupo de Oncologia Ortop\u00e9dica do Servi.o de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor P\u00fablico\u00a0do Estado de S\u00e3o Paulo &#8211; IAMSPE 2. 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